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雪霸國家公園生態保護區登山路線分級入園申請規定
發布日期：2015-07-27 發布單位：雪管處
雪霸國家公園生態保護區登山路線分級入園申請規定
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- 12月 28 週三 201622:16
雪霸國家公園生態保護區登山路線分級入園申請規定
- 12月 26 週一 201600:00
雲森瀑布
0942 從三重出發
1055 抵達登山口下方停車處 （步行約2 分鐘路程）
1103 從停車處出發往雲森瀑布前進
1134 抵達雲森瀑布
1055 抵達登山口下方停車處 （步行約2 分鐘路程）
1103 從停車處出發往雲森瀑布前進
1134 抵達雲森瀑布
- 7月 14 週四 201109:43
轉貼~抗生素 台大 李秉穎醫師
ANTIBIOTIC THERAPY5.2
台大醫院小兒部 李秉穎醫師
l PENICILLINS
¨ 作用機制: 抑制細菌細胞壁合成，作用之標的為細菌細胞壁上之penicillin-binding protein。
¨ 抗藥性機制: 細菌產生b-lactamase破壞抗生素、細菌之penicillin-binding protein發生變異而使penicillin之結合力變差、penicillin無法穿透革蘭氏陰性菌之外膜。
¨ 排泄: 由腎臟排出完整的抗生素分子。
¨ 抗菌範圍:
+ Natural penicillin: 主要針對革蘭氏陽性細菌s。
+ 大部分厭氧菌對於所有penicillin類抗生素敏感，尤其是口腔中的專性或兼性厭氧菌，Bacteroides fragilis與Fusobacterium varium則作用不佳。
+ Penicillinase-resistant penicillin: 特別對於會產製b-lactamase 的staphylococcus有效, 對於 Neisseria無效。
+ Aminopenicillin: 特別對於革蘭氏陰性細菌有效。
+ Carboxy penicillin and ureidopenicillin: 對於革蘭氏陰性細菌的效果優於aminopenicillin，特別是pseudomonas菌種。
¨ 副作用: 大多為罕見的反應
+ 過敏: penicillin與ampicillin較為常見。
² 立即型過敏 (anaphylaxis): 發生率0.2%, 死亡率 0.001%
² 血清病(serum sickness): 發燒、關節痛、蕁麻疹、血管神經性水腫 (angioneurotic edema)。
² 皮疹: 主要是IgM antibody的作用, 繼續使用的話可能過敏症狀持續惡化而發生脫皮現象, 也可能產生IgG blocking antibody而自然消退。可能合併發燒現象。
+ 血液學: 嗜中性白血球低下(neutropenia)、溶血性貧血 (hemolytic anemia)、血小板功能異常 (platelet dysfunction)。
+ 間質性腎炎 (interstitial nephritis): 在penicillinase-resistant penicillin較為常見, 會合併發燒、皮疹與嗜伊紅性白血球增多 (eosinophilia)。
+ 電解質異常: 此類製劑大多含有鈉鹽，大量使用可能導致sodium overload，有些會引起hypokalemia。
+ 抽搐 (seizures): 大量的penicillin、ampicillin與methicillin可能引起，直接輸入腦脊髓腔中會引發抽搐。。
+ 胃腸障礙: ampicillin, amoxicillin較多見。
+ 肝臟酵素上升: oxacillin, carbenicillin較多見。
¨ Natural penicillins
+ Aq penicillin (benzylpenicillin G): 為streptococcus, pneumococcus (penicillin-susceptible strains), meningococcus, treponema, anaerobic mouth flora等之首選用藥。最近pneumococcus對於penicillin的MIC (minimum inhibition concentration) 常常在0.1-1 mg/ml (relative resistance) 或超過1 mg/ml (high-level resistance)，penicillin對於某些pneumococcus的感染可能無效。劑量: 50,000-500,000 U/kg/d q4-6h; endocarditis: 500,000 U/kg/d, q4-6h
+ Repository penicillin: 吸收較慢所以藥物之有效持續時間較久，只能肌肉注射。
² Procaine penicillin (Hostacillin): im, q12h
² Benzathine penicillin (Penilente, Retarpen): im, q3-4wk
+ Penicillin V (phenoxymethyl penicillin, Penicillin-V): po, 25-50 mg/kg/day q6-8h
¨ Penicillinase-resistant penicillin: 對於staphylococcus製造之 beta-lactamase穩定, MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 或ORSA (oxacillin-resistant Staphylococcus aureus) 則因為其細胞壁上之penicillin-binding protein發生變化，所以不只是對於此類抗生素無效，對於所有的b-lactam類抗生素都無效。此類抗生素比較容易引起interstitial nephritis，特別是methicillin，此藥也因為這個缺點所以臨床上已經不使用這種藥物。
+ Methicillin: 為此類抗生素之原型，因為腎炎副作用太大，故一般不見於市場。
+ Nafcillin
+ Isoxazolyl penicillin:
² Oxacillin (Prostaphlin): 100-300 mg/kg/day q4-6h
² Cloxacillin: po, 50-100 mg/kg/day q6h
² Dicloxacillin (Ziefmycin, 250 mg/cap): po, 12.5-100 mg/kg/day q6h
¨ Aminopenicillin:
+ 對於 Enterococcus faecalis與Listeria monocytogenes比較有效，而這兩種細菌對於所有的cephalosporin都無效。
+ 對於社區感染常見的Hemophilus, E. coli, Proteus mirabilis, shigella, salmonella也有效，但是抗藥性比例隨年增加，尤其是shigella與salmonella。
+ Ampicillin (Pentrexyl): 100-400 mg/kg/day q4-6h
+ Amoxicillin (Hiconcil, Amolin syrup): 20-80 mg/kg/day, q8h; 雖然在體外敏感度試驗可能對於shigella有效，但是臨床效果不佳，所以不適用於這種感染。
+ Bacampicillin (Bacacil, 400 mg/tab = 280 mg ampicillin); 25-50 mg/kg/day q12h
¨ Anti-pseudomonas penicillins:
+ 對於綠膿桿菌等革藍氏陰性細菌的效果較佳，後來才發現的此類抗生素，細菌抗藥性的比例較低而副作用也較少 (e.g. piperacillin, ticarcillin)。
+ 副作用: platelet dysfunction, hypokalemia
+ Carboxy penicillins:
² Carbenicillin (Geopen): 400-600 mg/kg/day q4h
² Indanyl carbenicillin (Geopen): PO, 只能用於泌尿道感染。
² Ticarcillin (Ticarpen): 200-300 mg/kg/day, 3-8 divided doses
² Sulbenicillin (Lilacillin): carbenicillin analog
+ Ureidopenicillins:
² Piperacillin (Pipril): 100-400 mg/kg/day, 3-6 divided doses
¨ Amdinocillin: Pivmecillinam = Mecillinam (Melysin, 50mg/enteric-coated tablet): 對於革藍氏陽性菌效果很差，對於E. coli, salmonella, shigella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter 等革藍氏陰性菌有些效果，但是只能用於泌尿道感染與膽道感染的治療，劑量： 150-400 mg/kg/day q6-8h
l CEPHALOSPORINS
¨ 作用機制: 抑制細胞壁合成
¨ 抗藥性機制: 細菌產生b-lactamase破壞抗生素、細菌之penicillin-binding protein發生變異而使藥物之結合力變差、抗生素穿透細胞壁之能力變差。
¨ 一般特點:
+ 由第一代至第三代，其代數之分類主要是基於抗菌範圍的不同。第一代對於葡萄球菌的作用較佳，第三代對於革藍氏陽性菌的作用較佳，第二代的作用在前後兩代之間。
+ 對於enterococcus與listeria都沒有作用，對於penicillin-binding protein發生變異的抗藥性菌種作用不佳，例如penicillin-resistant pneumococcus, oxacillin-resistance Staphylococcus aureus
+ 第三代在腦脊髓液中大多可以達到治療濃度，其中只有cefoperazone為例外。
+ 在膽汁中大多可以達到高濃度，尤其是cefoperazone 與 ceftriaxone
¨ 副作用: 大多為罕見的反應
+ Thrombophlebitis
+ Hypersensitivity reactions: anaphylaxis (rare), rash, fever; 與penicillin發生交叉過敏(cross-reactivity) 的機率為3-15%。對於penicillin有anaphylaxis的個人，不宜接受cephalosporin治療，除非是病情危急而且無其他替代藥物，此時必須備妥急救藥物。對於penicillin的過敏是anaphylaxis之外的過敏反應，則需要小心使用cephalosporin，但是並非絕對禁忌。
+ Hemolytic anemia, neutropenia, bone marrow suppression
+ Nephrotoxicity
+ Diarrhea, liver enzymes elevation
+ Bleeding tendency: prolonged PT, 尤其是化學構造上被稱為 cephamycins 者 (包括cefamandole, cefmetazole, cefoxitin, cefotetan, cefmenoxime, cefoperazone, moxalactam), 其中moxalactam 也會抑制血小板功能，而也唯有此藥比較容易導致臨床上有意義的出血傾向，唯其發生率極低。
¨ First-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於葡萄球菌的效果較佳，對於某些革藍氏陰性菌中等有效，對於H. influenzae, Moraxella catarrhalis等革藍氏陰性菌效果不佳。
+ 無法穿透腦脊髓液。
+ 臨床應用
² 皮膚與傷口感染等需慮及staphylococci與streptococci感染的疾病。
² 外科處置的第一線預防性抗生素。
+ Cephalothin (Keflin): 80-160 mg/kg/day in divided doses
+ Cefazolin (Cefa, Cefamezin, Kofatol): 25-100 mg/kg/day q8-6h; 半衰期比 cephalothin為長。
+ Cephradine (Velosef-A, Na free): 50-100 mg/kg/day q6h
+ Cephapirin (Lopitrex): 10-20 mg/kg q6h; 作用與 cephalothin一樣
+ Cephalexin (Keflex, capsule and granules for oral suspension): 25-50 mg/kg/day q6h
+ Cephadroxil (Duracef): 15 mg/kg bid; 作用與cephalexin一樣。
¨ Second-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於E. coli, Klebsiella., indole-negative Proteus等革藍氏陰性菌之效果較佳; 抗菌有效範圍擴展至H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Serratia sp., indole-positive Proteus, N. meningitidis, N. gonorrhoeae等. 在此類藥物之中的cephamycin (cefoxitin, cefmetazole, cefotetan)對於staphylococci與streptococci的作用稍微差一點，對於厭氧菌的作用較佳。
+ 臨床應用: 中耳炎、鼻竇炎、社區性肺炎、沒有併發症的泌尿道感染。
+ Cefamandole (Mandol): 50-100 mg/kg/day q4-8h, max. 150 mg/kg/day; 對於ampicillin-resistant H. influenzae的效果不可靠，有學者認為其抗菌範圍介於第一代與第二代之間。
+ Cefuroxime (Zinacef injection, Zinnat suspension and tablet)
² Injection: 50-100 mg/kg/day q8-6h (半衰期比mandol為長)
² Oral: 20-30 mg/kg/day bid
² 對於beta-lactamases的安定性較佳
² 可穿透進入腦脊髓液，但是曾有研究發現用此藥治療的兒童細菌性腦膜炎，細菌在腦脊髓液中消失的時間延長 (delayed sterilization)，而且腦膜炎引起聽力障礙等後遺症的發生率較高，所以此藥不宜用於細菌性腦膜炎的治療。
+ Cefuroxime axetil (Zinnat): 20 mg/kg/day, po, bid; double the dose in severe infection
+ Cefonicid (Monicid):半衰期為4.5小時，可以每天施打一次，iv或deep im
+ Cefotiam (Pansporin): 40-80 mg/kg/day q6-8h, max 160 mg/kg/day
+ Cefoxitin (Mefoxin): 80-160 mg/kg/day in 3-6 doses, 對於厭氧菌也有效
+ Cefmetazole (Cefmetazon): 25-100 mg/kg/day q8-6h, max 150 mg/kg/day, 抗菌作用類似cefoxitin，對於厭氧菌也有效
+ Cefaclor (Keflor): 20-40 mg/kg/day q8h, po; 有發生serum sickness syndrome的報告。
¨ Third-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於革藍氏陰性細菌最有效，對於pneumococcus, streptococcus也有效; 對於 Staphylococcus. Aureus稍微有效 (ceftazidime效果最差); 對於厭氧菌的效果不可靠; ceftazidime與cefoperazone是第三代之中對於Pseudomonas aeruginosa效果最佳之兩種抗生素，尤其是前者。
+ 臨床應用: 嚴重之革藍氏陰性菌感染、細菌性腦膜炎 (cefoperazone與口服藥物除外)、院內感染。
+ Cefotaxime (Claforan): 50-180 mg/kg/day q4-6h
+ Ceftizoxime (Epocelin): 50 mg/kg q6-8h; 半衰期比cefotaxime長
+ Ceftriaxone (Rocephin): 50-100 mg/kg/day q12h - qd; 半衰期長達八小時，為此類抗生素中最長者; 為傷寒 (typhoid fever) 之首選用藥; 在膽汁中可達到高濃度; 會與膽色素 (bilirubin) 競爭與血清蛋白質的結合，所以在新生兒應該避免使用以避免核黃疸 (kernicterus) 的危險性增高 (非絕對禁忌); 大量使用可能導致藥物結晶壅塞於膽囊，稱為biliary pseudolithiasis，偶而出現類似膽結石的症狀。
+ Moxalactam (Shiomarin): 50 mg/kg q6-8h; 特別容易出現出血傾向
+ Flomoxef (Flumarin): 60-150 mg/kg/day tid-qid; 構造與抗菌範圍都與 moxalactam一樣，但是不會出現出血性併發症。
+ Cefoperazone (Cefobid): 25-50 mg/kg q6-12h; 膽汁中的濃度較高; 對於腦脊髓液之穿透力很差; 對於Pseudomonas aeruginosa的效果佳。
+ Ceftazidime (Fortum, Kefadim): 30-50 mg/kg q8h; 對於Pseudomonas aeruginosa效果最好。
+ Cefmenoxime (Bestcall): 40-200 mg/kg/day, q6h; 抗菌作用類似cefotaxime
+ Cefixime (Cefspan): oral, 6-12 mg/kg/day, bid; 腹瀉副作用發生率10-20%，對於Staphylococcus aureus的效果不佳。
+ Cefpodoxime (Banan): oral, 6-12 mg/kg/day, bid; 腹瀉副作用發生率10-20%，對於Staphylococcus aureus的效果中等。
¨ Fourth-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於包括Staphylococcus aureus (對oxacillin有敏感性者) 在內的革藍氏陽性菌效果佳，對於Pseudomonsa aeruginosa與大部分的腸內菌 (Enterobacteriacea)都有效，對於enterococcus的效果仍然不佳。比起第三代cephalosporin，這類抗生素比較不會引起細菌beta-lactamase的製造。
+ Cefepime (Maxipime): 100-150 mg/kg/day, iv or im, q8-12h, 可治療腦膜炎 (150 mg/kg/day)
+ Cefpirome (Cefrom): 對於Pseudomonas aeruginosa 的效果不如ceftazidime, 可穿透進入腦脊髓液。
l CARBAPENEM
¨ 抗菌範圍: 大部分的革藍氏陽性菌、革藍氏陰性菌與厭氧菌均有效，比較無效的包括oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia與Stenotrophomonas maltophilia; 對於Enterococcus faecalis稍微有效。
¨ 單用此類藥物治療嚴重Pseudomonas aeruginosa感染時，會出現抗藥性，所以應該儘量合併其他抗生素。
¨ 對於 Pseudomonas aeruginosa等革蘭氏陰性菌有所謂的postantibiotic effect，意指藥物的血清濃度降低到最小抑菌濃度以下時，細菌的生長仍然會受到抑制一段時間，所以可以拉長給藥的時間間隔。這種postantibiotic effect也見於aminoglycoside與fluoroquinolone，而不見於penicillin與cephalosporin。
¨ 腦膜炎：腦脊髓液濃度為1-5 μg/ml。
¨ Imipenem (Tienam)
+ Carbapenem nucleus，必須與cilastatin混合使用，後者可抑制renal dehydropeptidase I以避免imipenem太快被排出體外同時減少imipenem的腎毒性。
+ 劑量: 60-100 mg/kg/day qid; iv infusion for 30-60 min
+ 副作用: 與其他beta-lactam類似, 大量給予可能發生seizures, 發生率為1.5%。必須慢慢由靜脈輸注以避免發生噁心、嘔吐的副作用。
¨ Meropenem
+ 不會受到renal dehydropeptidase I的分解，所以腎毒性較弱。
+ 抗菌範圍: 對於革蘭氏陰性菌與厭氧菌的效果稍優於imipenem，對於革蘭氏陽性菌的效果稍差於imipenem。
+ 劑量: 20-40 mg/kg/dose q8h
+ 副作用: 與imipenem類似, 5分鐘靜脈給予不會有明顯噁心、嘔吐副作用，比較不會引起抽搐，腎臟副作用較少。
l AZTREONAM (Azactam): 只有單環構造，屬於monobactam 抗生素。
¨ 抗菌範圍: 對於革蘭氏細菌大多有效(包括Pseudomonas aeruginosa在內)，對於革蘭氏陽性菌與厭氧菌均無效。
¨ 副作用: 類似一般的beta-lactam抗生素; 皮疹、肝功能變化；對於血液、胃腸、腎臟、神經方面均無副作用；與其他的b-lactam 抗生素沒有明顯的交叉抗藥性。
¨ 臨床應用: 類似第三代cephalosporin，但都是治療革蘭氏陰性菌感染，對於革蘭氏陽性菌無效。
¨ 可穿透進入腦脊髓液，但是應用於腦膜炎治療的經驗不多。
¨ 劑量: 30 mg/kg q6h
l BETA-LACTAMASE INHIBITORS
¨ 使細菌之beta-lactamase失去活性，而加寬一些beta-lactam抗生素的抗菌範圍，對於Acinetobacter, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citrobacter等革蘭氏陰性菌之beta-lactamase大多無效。
¨ 對於腦脊髓液之穿透能力為中等到差的程度，不建議使用於腦膜炎的治療。
¨ 抗菌範圍: staphylococcus (oxacillin-resistant Staphylococcus aureus除外), 社區感染常見的革蘭氏陰性菌, 厭氧菌
¨ 臨床應用: 中耳炎，鼻竇炎，肺炎，咬傷感染，泌尿道感染等。
¨ Clavulanate
+ Amoxicillin-clavulanate (Augmentin): 常見腹瀉的副作用
PO: 25-50 mg/kg/day q8h (count as amoxicillin + clavulanate)
IV: 30 mg/kg q8h
+ Ticarcillin-clavulanate (Timentin): 對於革蘭氏陰性菌的效果較佳，可用於嚴重的革蘭氏陰性菌感染，200-300 mg ticarcilllin/kg/day, q4-6h
¨ Sulbactam: 相對於clavulanate而言，對於b-lactamase抑制的種類較多，但強度稍微比較弱。
+ Ampicillin-sulbactam (Unasyn): 100 ampicillin mg/kg/day q6-8h
¨ Tazobactam: 構造與作用範圍類似sulbactam，作用強度類似clavulanate
+ Piperacillin-tazobactam (Tazocin): 作用稍強於ticarcillin-clavulanate，主要可能是piperacillin本身的作用較強之故。
l AMINOGLYCOSIDES:
¨ 一般特點:
+ 抗菌範圍: 革蘭氏陰性菌、Staphylococcus aureus (需要合併使用其他有效藥物，否則24小時內就會出現抗藥性)、enterococcus (需要與有效的penicillin或vancomycin併用)，對於厭氧菌與pneumococcus無效。
+ "Post-antibiotic effect": persistent suppression of bacterial growth after short antimicrobial exposure; 因為此特點所以可以加長給藥間隔，不但其療效一樣，副作用也可以減少。成人可以一天一次給予，兒童則缺乏相關研究資料，目前建議可以分為一天兩次給予。
+ 與抑制細胞壁的抗生素有加成作用(synergy)
+ 在支氣管分泌物內的濃度很低。
+ 經由腹腔內(intraperitoneal route) 與肋膜腔 (intrapleural route) 內給予，會快速吸收進入血流，也必須注意其血中藥物濃度。
+ 大多需要合併其他藥物使用。
+ 在腦脊髓液中濃度極低，不用於腦膜炎治療。
¨ 作用機制: 抑制蛋白質合成
¨ 抗藥性機制: 酵素作用改變構造 (enzymatic modification, 最常見), 不易進入細胞內, 核醣體結合部位之變化
¨ 副作用
+ 神經肌肉麻痺 (neuromuscular paralysis): 發生於血中濃度上升太快，肌肉注射或20-30分鐘靜脈滴注可以預防發生這種副作用 (將一天劑量一次給予時，需靜脈滴注30-60 分鐘)。
+ 耳功能障礙 (ototoxicity): 包括聽力與平衡功能，多次使用後會累積性地增加此副作用之發生與嚴重度，大多為不可恢復性。
+ 腎臟毒性(nephrotoxicity): 主要影響近端腎小管；發生此副作用時，尿液大多不會減少 (nonoliguric)：大多在停藥後可以恢復。
+ 很少有病人同時出現耳功能障礙與腎臟毒性，也很少有病人同時出現聽力與平衡障礙。
¨ Streptomycin: 很多革蘭氏陰性菌具有抗藥性，但是對於結核桿菌的效果最好，所以目前只用於結核病之至寮。
¨ Kanamycin: 抗菌範圍狹窄
¨ Spectinomycin: 只用於淋病，沒有耳功能障礙與腎毒性。
¨ Neomycin: 口服使用，不會吸收，以12.5-25 mg/kg q6h 的劑量用於腸胃道滅菌之用(gastrointestinal sterilization)，例如手術前之腸胃道處理、肝衰竭之治療。
¨ Gentamicin (Garamycin): 6-7.5 mg/kg q8-12h
¨ Tobramycin (Nebcin, Tobra): 有研究指其副作用稍低於gentamicin, 6-7.5 mg/kg/day q8-12h
¨ Netilmicin (Netromycin): 有動物實驗指其腎毒性低於gentamicin, 有研究指其腎毒性與耳毒性低於tobramycin; 5.5-8.0 mg/kg/day q8-12h
¨ Dibekacin (Dibekacin): 1-2 mg/kg/day q8-12h
¨ Amikacin (Amikin, Amikacin): 為最後發現的此類抗生素，抗藥性比例最低，腎毒性與gentamicin相當；對於atypical mycobacteria的效果最佳；劑量: 15-25 mg/kg/day, q8-12h
l TETRACYCLINES
¨ 抗菌範圍: 廣效性，包括mycoplasma, rickettsia, chlamydia等, 但是因為大多有其他更有效的藥物，所以使用時機有限。
¨ 作用機制: 抑制蛋白質合成
¨ 抗藥性機制: 進入細胞減少或排出細胞增加
¨ 藥理學上依照半衰期分為三組：
+ Short-acting: chlortetracycline, oxytetracycline,tetracycline
+ Intermediate: demeclocycline, methacycline
+ Long-acting: doxycycline (半衰期最長，一天一次), minocycline
¨ 副作用:
+ 皮膚與過敏反應: 不常見
+ 牙齒與骨骼: 牙齒黃或灰棕變色，牙齒發育不良 (enamal hypoplasia)，與累次使用的總劑量有關，避免使用於6-8歲以下恆齒尚未長全的兒童與授乳婦女。
+ 腸胃不適: 惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉 (腸胃道細菌群改變)；不喝水直接吞下並平躺時，會導致食道潰瘍。
+ 脂肪肝
+ 惡化原有的腎衰竭
¨ 臨床應用: mycoplasma pneumonia, Rocky Mountain spotted fever etc.; 除了doxycycline以外不宜用於腎功能障礙之病人。
¨ Tetracycline capsule (Achromycin V): 25-50 mg/kg/day 2-4 divided doses
¨ Minocycline (Minocin): 4 mg/kg initially, then 2 mg/kg q12h, 有平衡功能失常的特殊副作用(vertigo)
¨ Doxycycline (Vibramycin; cap, calcium chelate): 對於牙齒的影響較小，4.4 mg/kg/day X 1 day initially, 2.2-4.4 mg/kg qd maintenance
l CHLORAMPHENICOL
¨ 抗菌範圍: 革蘭氏陽性與陰性菌、厭氧菌、rickettsia、chlamydia
¨ 藥理學
+ 在肝臟代謝，與glucuronyl acid結合，由腎臟排出。
+ 對於腦脊髓液的穿透力極佳，在中樞神經系統的濃度高於大部分的其他抗生素。
¨ 副作用
+ 骨髓造血抑制作用: 包括與劑量有關的可逆性抑制作用、與特異體質有關的再生不良性貧血 (idiosyncratic aplastic anemia，發生率1/24,500-40,800)，前者在停藥後可自行恢復，後者極為嚴重而可能致命。
+ 兒童白血病：有報告指出本藥與兒童的急性淋巴性與非淋巴性白血病都有關，尤其是之前沒有再生不良性貧血兒童接受超過十天治療者。
+ Gray baby syndrome: 新生兒肝臟的代謝酵素功能不全，使用本抗生素可能導致藥物濃度過高而出現腹脹、嘔吐、肌肉弛張 (flaccidity)、發紺、循環衰竭與死亡。
+ 視神經炎 (optic neuritis)
¨ 臨床應用:
+ Brain abscess: 為目前小兒科使用最常見的時機，主要是考量本抗生素對於腦部的優越穿透力與對於厭氧菌的有效性。
+ Typhoid fever and invasive salmonellosis: 首選用要為ceftriaxone
+ Meningitis of childhood: 首選用藥為penicillin, 第三代cephalosporin等
+ Ampicillin-resistant hemophilus, rickettsia, melioidosis: 都有其他有效而更安全的藥物
¨ Chloramphenicol capsule (12.5 mg/kg q6h), Chloramphenicol palmitate emulsion (50 mg/kg/day q6h), Chloramphenicol sodium succinate injection (50 - 100 mg/kg/day q6h)
¨ Thiamphenicol capsule: 20-50 mg/kg/day q8h, 構造類似chloramphenicol, 對於骨髓造血的可逆性抑制作用強於chloramphenicol, 但是到目前為止還沒有出現再生不良性貧血的報告; 不會與glucuronyl acid結合。
l NITROIMIDAZOLES
¨ 抗菌範圍：絕大部分厭氧菌，與carbapenem同為對抗厭氧菌最有效的藥物；某些寄生蟲。
¨ 對於腦脊髓液與腦膿瘍的穿透力極佳。
¨ 副作用:
+ 神經毒性：最主要的副作用，包括週邊神經病變 (peripheral neuropathy)、ataxia、抽搐 (seizures) 等，發生抽搐時必須馬上停藥。
+ 腸胃不適、皮疹、排尿困難 (dysuria)、胰臟炎、紅棕色尿液等。
¨ 臨床應用: 厭氧菌感染 (包括腦膿瘍)、寄生蟲感染。
¨ Metronidazole (Flagyl, Anegyn)：po: 7.5 mg/kg/dose q6h po; iv: loading 15 mg/kg, then 7.5 mg/kg/dose q6h。
¨ Ornidazole (Tiberal Tablet): 作用類似metronidazole, 半衰期較常, 一天口服一次。
l RIFAMYCINS
¨ 抗菌範圍：對於葡萄球菌極為有效，對於某些革蘭氏陽性與革蘭性陰性細菌有效，對於結核菌有效。
¨ 對於幾乎所有組織的穿透力都很好，對於腦脊髓液的穿透力約為0-11%，但是在腦膜炎的時候可達到10-90%。
¨ 單一使用的時候，會很快發生細菌的抗藥性。
¨ 副作用：肝酵素上升 (5-20%)、胃腸不適、皮膚症狀、一過性白血球與血小板低下、中樞神經症狀、腎衰竭、橘紅色尿液與唾液。
¨ 臨床應用:
+ Mycobacteria (含atypical mycobacteria)
+ Staphylococcus: 與其他抗生素一齊使用
+ Legionellosis: 與erythromycin一齊使用
+ Meningitis prophylaxis: 細菌性腦膜炎患者家中親蜜接觸者的預防性投藥
² H. influenzae type b: < 4 yr, 20 mg/kg/day qd-bid X 4 days
² Meningococcus: 10 mg/kg bid X 2 days
¨ 口服劑量: 10-15 mg/kg/day qd; max. 600 mg/day
+ Rifamycin injection (Rifocin): 10-30 mg/kg qd
¨ Rifabutin: 對於結核桿菌有效，包括對於rifampin有抗藥性的結核菌在內 (1/3)，對於Mycobacterium avirum-intracellulare complex的效果較佳, 副作用類似rifampin。
l ERYTHROMYCIN AND RELATIVES: macrolide antibiotic
¨ 抗菌範圍: 廣效性地對於革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、legionella, mycoplasma, chlamydia, rickettsia 等都有效; 對於staphylococcus, hemophilus, enterobacteriaceae等的作用較不可靠; 台灣地區的group A streptococcus與 pneumococcus有相當高的比率對此類抗生素有抗藥性。
¨ 藥物交叉反應 (drug interactions): 與下列藥物競爭代謝路徑 (肝臟的cytochrome P450酵素) 而容易導致藥物過量 - theophylline, warfarin, methylprednisolone, carbamazepine, cyclosporine, digoxin, disopyramide, phenytoin, quinidine, procainamide, cisapride, terfenadine (Teldane), astemizole (Hismanal); 其中，cisapride、terfenadine與astemizole過量時可能引起致命的心律不整副作用。
¨ 副作用:
+ 胃腸不適：最常見，於用藥後短時間內出現，紅黴素發生腸胃不適的機率約為20%，為一種特異體質。症狀包括腹絞痛、噁心、嘔吐、腹瀉。靜脈注射紅黴素也可能出現這種副作用。可能的原因為紅黴素可以與腸胃道的motilin接受器結合，而導致蠕動加速。
+ Thromophlebitis: 靜脈注射時
+ Cholestatic hepatitis: 與紅黴素的結合基 (base) 有關，大多出現於使用estolate 型式的製劑(Ilosone)
+ 過敏，暫時性聽力障礙
¨ 臨床應用:
+ 為多種感染的首選用藥: Mycoplasma pneumoniae infections, legionella pneumonia, diphtheria, pertussis, Chlamydia trachomatis infection, Chlamydia pneumoniae infection; Campylobacter jejuni gastroenteritis
+ 對於penicillin過敏時，為治療streptococcus的替代藥物。
¨ Erythromycin ethylsuccinate (Erythrocin granules), Erythromycin stearate tablet (Erythrocin): 30-50 mg/kg/day q6h
¨ Erythromycin lactobionate (Erythrocin for injection): 20-30 (15-20) mg/kg/day, iv slow infusion (嚴重退伍軍人症而且無法進食時使用)
¨ 新型巨分子抗生素 (macrolide antibiotic):
+ 共同特點：胃腸副作用減少 (均低於10%)、藥物交叉反應大多可以忽略、半衰期延長。
+ Roxithromycin (Rulid): 10 mg/kg/day, bid
+ Clarithromycin (Klaricid): 15-20 mg/kg/day, bid; 對於atypical mycobacteria的作用較強，有類似紅黴素的藥物交互作用 (carbamazepine, cisapride, cyclosporin, digoxin, rifampin, rifabutin, ritonavir, terfenadine, zidovudine)。
+ Azithromycin (Zithromax): 10 mg/kg/day, qd; 對於某些革蘭氏陰性菌的效果較佳，在組織內可以維持很長的有效藥物濃度，只需要服用三至五天的療程。
l CLINDAMYCIN
¨ 抗菌範圍: 革蘭氏陽性菌、厭氧菌；所有的腸內菌 (Enterobacteriaceae) 都有抗藥性。
¨ 即使有腦膜炎，對於腦脊髓液的穿透力甚差。
¨ 副作用：
+ 偽膜性大腸炎 (pseudomembranous colitis)：發生率0.01-10%，因為此副作用可能致命，稍微限制了此藥的臨床應用。
+ 過敏、腹瀉、肝毒性、嗜中性白血球減少、血小板減少、局部刺激。
¨ Clindamycin (Cleocin capsule): 8-25 mg/kg/day q8h-q6h.
¨ Clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate Injection): < 1 mo 15-20 mg/kg/day q6-8h, > 1 mo 15-40 mg/kg/day q6-8h.
l GLYCOPEPTIDES
¨ 抗菌範圍：侷限於革蘭氏陽性菌，包括Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, streptococcus, enterococcus, pneumococcus, Clostridium difficile etc.
¨ 副作用:
+ 發燒、寒顫、靜脈炎
+ 紅頸症候群 (red-neck syndrome) 或紅人症候群 (red-man syndrome)：快速由靜脈輸注引起組織胺釋放，在頭、頸、胸部出現潮紅現象。
+ 耳毒性 (ototoxicity)：大多為永久性。
+ 腎毒性 (nephrotoxicity)：以前上市的製劑因為純化不全，所以比較常見這種副作用。目前的製劑純化程度較佳，如果血清濃度在建議範圍內，則此副作用極為罕見。
+ 皮疹、過敏。
¨ 臨床應用: oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, oxacillin-resistant Staphylococcus epidermidis, penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, pseudomembranous colitis
¨ Vancomycin (Vancocin): 兒童劑量 40-60 mg/kg/day q6-8h, 成人劑量 20-40 mg/kg/day q6-8h
*治療藥物監測 (therapeutic drug monitoring)：建議之最低 (trough) 血清濃度為5-10 mg/ml，靜脈輸注結束後一小時所抽的血清最高 (peak) 濃度為20(25)-40 mg/ml 。
¨ Teicoplanin (Targocid): 抗菌效果與副作用類似 vancomycin，常見交叉抗藥性 (cross resistance)；劑量：新生兒 6 mg/kg qd，兒童10 mg/kg qd。
l POLYMYXINS
¨ 抗菌範圍：幾乎只對革蘭氏陰性菌有效。
¨ 經口服無法吸收，但是在早產兒或新生兒則為例外，為此藥之禁忌 (本劑之全身性副作用太大)。
¨ Colistin sulfate (Polymyxin E): 選擇性胃腸道滅菌(selective gastrointestinal decontamination); 因為無法進入組織內，所以對於導致侵入性腸炎的salmonella與shigella等感染無效。
l SULFONAMIDES
¨ 作用機制：抑制葉酸 (folic acid) 合成，與trimethoprim有加成作用而常常一齊使用 (Backtar)。
¨ 抗菌範圍：廣效地包括革蘭氏陽性、革蘭氏陰性細菌、放射線菌 (actinomyces)、chlamydia、plasmodia、toxoplasma、Pneumocystis carinii。
¨ 副作用:
+ 過敏：包括皮疹至Stevens-Johnson syndrome等各種過敏反應，幾乎是所有抗生素中最容易引起過敏反應的一種。
+ 溶血性貧血：蠶豆症 (glucose-6-phosphatase deficiency) 患者禁用。
+ 與膽黃素 (bilirubin) 競爭與血清蛋白的結合：新生兒禁用。
+ 胃腸不適、頭痛、肝毒性、結晶尿 (crystalluria)、腎毒性。
¨ 臨床應用: 泌尿道感染、細菌性腸胃炎、呼吸道感染、肺囊胞蟲 (Pneumocystis carinii) 感染等。
¨ Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Baktar tab, Septrin for infusion)
+ 一般感染：40-50 mg/kg/day, bid
+ 肺囊胞蟲感染：120 mg/kg/day q6h iv
l OXAZOLIDINONES
¨ 作用機制：抑制蛋白質合成。
¨ 抗菌範圍：革蘭氏陽性細菌(包括staphylococcus, streptococcus, pneumococcus, enterococcus)、Clostridium、Prevotella、Peptostreptococcus、Mycobacterium tuberculosis。
¨ 副作用: 腸胃道副作用(60%，主要為舌頭變色)、毛囊炎 (21%)。
¨ 臨床應用：ORSA、ORSE、vancomycin-resistant enterococci、penicillin-resistant pneumococcus、TB。
¨ 特殊藥物：eperezolid, linezolid。
l QUINOLONES
¨ 作用機制：抑制DNA合成 (DNA gyrase與topoisomerase IV)
¨ 古老製劑：nalidixic acid (Negacide)與pipemidic acid (Dolcol)，只用於泌尿道感染。對於ampicillin、Baktar有抗藥性的salmonella、shigella，可以考慮用nalidixic acid治療。
+ Nalidixic acid (Negacide tab)：loading 55 mg/kg/day; maintenance 33 mg/kg/day qid。
¨ 新型製劑：
+ 抗菌範圍：抗菌範圍極廣，尤其是ciprofloxacin，包括大部分格蘭氏陰性細菌、staphylococcus、mycoplasma、leginella、chlamydia、ureaplasma、分枝桿菌(mycobacteria)、；最主要無效的菌種為streptococcus、pneumococcus與一些厭氧菌。
+ 副作用:
² 年幼動物在實驗中會導致承受體重關節 (weight-bearing joints) 的軟骨病變。在人類則可能引起可恢復的關節痛 (兒童與成人皆然)，長期使用會導致關節腫，並無永久性骨骼生長不良的現象。小兒科應該儘量避免使用，但是在有絕對需要的時候可以使用。
² 腸胃不適：發生率3-17%：噁心、嘔吐、腹部不舒服。
² 中樞神經系統副作用：發生率0.9-11%：頭痛、頭暈 (dizziness)、失眠，罕見發生抽搐。
² 過敏與皮疹：發生率0.4-2.2%。
+ Norfloxacin (Baccidal): 只適用於泌尿道感染、腸胃道感染
+ Enoxacin (Flumark)
+ Ofloxacin (Tarivid)
+ Lomefloxacin (Lomebact)
+ Ciprofloxacin (Ciproxin tab, injection): 20-40 mg/kg/day, bid, po; 3.2 - 12.5 mg/kg/day bid iv。
+ 新型藥物：trovafloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, clinafloxacin, sitifloxacin，增加對厭氧菌之作用。
l NITROFURANTOIN
¨ 對於很多革蘭氏陽性與革蘭氏陰性細菌均有笑，尤其是常見的泌尿道致病菌。在大部分的器官組織中都無法達到有效的濃度，所以只用於泌尿道感染，最常見的副作用是胃腸道不適。
l FOSFOMYCIN: 屬於epoxide
¨ 抗菌範圍: 革蘭氏陽性與陰性細菌，包括Staphylococcus aureus、某些streptococcus、大多數腸內菌 (Enterobacteriaceae)、Neisseria：對於大部分的Klebsiella pneumoniae、enterobacters、Bacteroides、Morganella morganii無效；因為分子構造特殊，與其他種類抗生素沒有交叉抗藥性。
¨ 單一使用此抗生素時，細菌會快速地產生抗藥性，所以對於中度至嚴重感染不宜單一使用本藥。
¨ 可穿透進入腦脊髓液。
¨ 副作用：靜脈炎、胃腸不適 (8%)、一過性肝功能異常、皮疹、鈉鹽過多。
¨ 臨床應用：oxacillin-resistant Staphylococcus aureus、泌尿道感染、腸胃道感染、呼吸道感染。
¨ 劑量: 100-200 mg/kg/day, q12h, iv for 1 hr
l FUSIDIC ACID (Fucidin)
¨ 類似類固醇 (steroid) 的分子構造。
¨ 作用機制：抑制蛋白質合成。
¨ 抗菌範圍：Staphylococcus aureus (包括某些ORSA)、Staphylococcus epidermidis、Neisseria、fusobacterium之外的厭氧菌，對於其他菌種效果不佳，對於革蘭氏陰性桿菌均無效。
¨ 副作用：靜脈炎、可逆性黃疸、與膽黃素競爭蛋白結合、胃腸不適。
¨ 臨床應用：oxacillin-resistant Staphylococcus aureus
*新生兒之抗生素建議劑量：
Dosage | < 1 Week | 1 Week - 1 Month | ||
(mg/kg/dose) | BW<2000g | BW>2000g | BW<2000g | BW>2000g |
Amikacin | 7.5 q12h | 7.5-10 q12h | 10-15 q12h | 15 q12h |
Gentamicin | 2.5 q12h | 2.5 q12h | 3.5-4 q12h | 3.5-4 q12h |
Tobramycin | 2 q12h | 2 q12h | 3 q12h | 3 q12h |
Netilmicin | 2.5 q12h | 2.5 q12h | 3.5-4 q12h | 3.5-4 q12h |
Aztreonam | 30 q12h | 30 q8h | 30 q8h | 30 q6h |
Oxacillin* | 25 q12h | 25 q8h | 25-35 q8h | 25-35 q6h |
Cephalothin | 20 q12h | 20 q8h | 20 q8h | 20 q6h |
Cefazolin | 20 q12h | 20 q12h | 20 q12h | 20 q8h |
Cefotaxime | 50 q12h | 50 q8-12h | 50 q8h | 50 q6-8h |
Ceftazidime | 50 q12h | 30 q8h | 30-50 q8h | 30-50 q8h |
Ceftriaxone | 50 q24h | 50 q24h | 50 q24h | 50-80 q24h |
Erythromycin | 10 q12h | 10 q8h | 10-15 q12h | 10-15 q8h |
Clindamycin | 5 q12h | 5 q8h | 5 q8h | 5 q6h |
Ampicillin* | 25 q12h | 25 q8h | 25-30 q8h | 25-30 q6h |
Penicillin G* | 25000U q12h | 25000U q8h | 25000U q8h | 25000U q6h |
Metronidazole | 7.5 q12-24h | 7.5 q12h | 7.5 q12h | 15 q12h |
Vancomycin | 10-15 q12h | 15 q12h | 10-15 q8h | 10-15 q8h |
*治療腦膜炎的時候將建議劑量加倍。
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- 5月 04 週三 201109:50
轉貼~簡易心律速率判讀
簡易心律速率判讀
- 4月 27 週三 201101:22
急重症FB讀書會～普拿疼中毒～Rumack-Matthew nomogram
【Rumack-Matthew nomogram】The original nomogram line separating
possible toxicity from unlikely toxicity was based on a 4-hour ACT level
of 200 micrograms/mL (1300 micromoles/L), but was subsequently modified
in the U.S. by the FDA by moving the line to a 4-hour ACT level of 150
micrograms/mL (1000 micromoles/L) to increase the safety ⋯⋯margin for
treatment decisions. The nomogram only directly applies to an ACT level
obtained after a single exposure and during the window between 4 and 24
hours postingestion. Outcome prediction using this nomogram cannot be
applied to ACT levels obtained outside this 20-hour window or with
chronic or recurrent exposures.
- 4月 27 週三 201100:52
急重症FB讀書會~ 普拿疼中毒劑量
【普
拿疼】成人acetaminophen中毒劑量：(1) >10 g or 200 mg/kg as a single ingestion,
(2) >10 g or 200 mg/kg over a 24-hour period, or (3) >6 g or 150
mg/kg per 24-hour period for at least 2 consecutive days. 只要病人自訴服用了
>12 g，就有 30% 病人的 4-hr ACT level 會 >200 mg/dL 及 6% 會出現
hepatotoxicity. [Tintinalli-7, Chp 184]
- 10月 16 週五 200922:31
是否一定要將本人戶籍遷入自有房屋，才有可能適用自用住宅稅率課徵屋屋稅
- 10月 16 週五 200922:24
地價稅適用自用住宅用地稅率以提出申請為要件（沒申請就不管）
台灣法律網 房屋係供作自用住宅使用，且房屋稅係按住家稅率課徵，為何土地仍按一般用地稅率課徵地價稅？
地價稅適用自用住宅用地稅率以提出申請為要件
常有納稅人感到納悶，其房屋係供作自用住宅使用，且房屋稅係按住家用稅率課徵，為何土地仍按一般用地稅率課徵地價稅？
臺南市稅務局處表示：
所稱之自用住宅用地，指土地所有權人或其配偶、直系親屬於該地辦竣戶籍登記，且無出租或供營業用之住宅用地，依現行稅法規定，地價稅如要適用自用住宅用地稅率課徵，土地所有權人應於每年地價稅開徵40日（即9月22日）前提出申請，當年度才可按千分之二稅率課徵地價稅，若逾期申請，自申請之次年開始適用，但如前已核定而用途未變更者，以後免再申請。
稅務局特別提醒納稅人，如您的土地符合自用住宅用地規定的要件而尚未申請按自用住宅用地稅率課徵者，請記得於9月22日前提出申請，以免權益受損。另您的土地如已核准為自用住宅用地，嗣後有供出租、非住家使用或戶籍遷出等適用原因、事實消滅時，應於30日內主動向稅務局申報改按一般用地稅率課徵地價稅，否則一經查獲或被檢舉者，除追補應納稅額外，另處短匿稅額三倍之罰鍰。
- 9月 04 週五 200918:35
[新聞]明年舉債破五千億，創史上單年新高 2009-09-04
明年舉債破五千億，創史上單年新高
更新日期:
2009/09/04 15:35
風災特別預算分四年編列，其中，明年編四百九十億。合計風災之後，明年度，中央政府舉債規模一舉衝破五千億大關，達到五千一百五十億，創史上單年度新高！避免主權評等被調降，財政部將推出「中長期財政改革方案」，逐年降低債務餘額。
風災特別預算一千兩百億，行政院分四年編列，今年四百一十四億，明年四百九十億，後年兩百二十七億，大後年六十九億。加上風災，明年度中央政府舉債規模將擴大到五千一百五十億元，創史上單年度新高，這包括中央政府收支短差，以及多個特別預算兩大部分。
中央政府明年歲入只有一兆五千五百二十億，歲出卻要一兆七千三百九十八億，短差一千八百七十八億，加上借新還舊六百六十億，合計舉債兩千五百三十八億必須納入公債法的舉債額度之內。而不用列入舉債額度的特別預算，除了風災之外，還有稍早振興經濟方案的一千九百二十二億，以及更早之前八年八百億治水方案，明年分配到兩百億，特別預算舉債合計兩千六百一十二億。
財政部指出，收支短差加上借新還舊，約占當年度歲出的百分之十四點六，低於公債法百分之十五的上限；累計債務餘額四兆一千九百多億，占前三年國民生產毛額GNP平均的百分之三十三點二，低於百分之四十的上限；國際比較是除以國內生產毛額GDP，財政部計算結果占百分之三十四左右，但惠譽信評算的結果占百分之五十，這是雙方對債務定義的不同，惠譽信評加上了「非營業基金」的規模。
財政部最近要推「中長期財政改革方案」，提出債務管理規劃，逐年降低政府舉債額度。
