ANTIBIOTIC THERAPY5.2

 

台大醫院小兒部 李秉穎醫師

 

l         PENICILLINS

¨       作用機制: 抑制細菌細胞壁合成,作用之標的為細菌細胞壁上之penicillin-binding protein

¨       抗藥性機制: 細菌產生b-lactamase破壞抗生素、細菌之penicillin-binding protein發生變異而使penicillin之結合力變差、penicillin無法穿透革蘭氏陰性菌之外膜。

¨       排泄: 由腎臟排出完整的抗生素分子。

¨       抗菌範圍:

+                Natural penicillin: 主要針對革蘭氏陽性細菌s

+                大部分厭氧菌對於所有penicillin類抗生素敏感,尤其是口腔中的專性或兼性厭氧菌,Bacteroides fragilisFusobacterium varium則作用不佳。

+                Penicillinase-resistant penicillin: 特別對於會產製b-lactamase staphylococcus有效, 對於 Neisseria無效。

+                Aminopenicillin: 特別對於革蘭氏陰性細菌有效。

+                Carboxy penicillin and ureidopenicillin: 對於革蘭氏陰性細菌的效果優於aminopenicillin,特別是pseudomonas菌種。

¨       副作用: 大多為罕見的反應

+               過敏: penicillinampicillin較為常見。

² 立即型過敏 (anaphylaxis): 發生率0.2%, 死亡率 0.001%

² 血清病(serum sickness): 發燒、關節痛、蕁麻疹、血管神經性水腫 (angioneurotic edema)

² 皮疹: 主要是IgM antibody的作用, 繼續使用的話可能過敏症狀持續惡化而發生脫皮現象, 也可能產生IgG blocking antibody而自然消退。可能合併發燒現象。

+               血液學: 嗜中性白血球低下(neutropenia)、溶血性貧血 (hemolytic anemia)、血小板功能異常 (platelet dysfunction)

+               間質性腎炎 (interstitial nephritis): penicillinase-resistant penicillin較為常見, 會合併發燒、皮疹與嗜伊紅性白血球增多 (eosinophilia)

+               電解質異常: 此類製劑大多含有鈉鹽,大量使用可能導致sodium overload,有些會引起hypokalemia

+               抽搐 (seizures): 大量的penicillinampicillinmethicillin可能引起,直接輸入腦脊髓腔中會引發抽搐。。

+               胃腸障礙: ampicillin, amoxicillin較多見。

+               肝臟酵素上升: oxacillin, carbenicillin較多見。

¨       Natural penicillins

+                Aq penicillin (benzylpenicillin G): streptococcus, pneumococcus (penicillin-susceptible strains), meningococcus, treponema, anaerobic mouth flora等之首選用藥。最近pneumococcus對於penicillinMIC (minimum inhibition concentration) 常常在0.1-1 mg/ml (relative resistance) 或超過1 mg/ml (high-level resistance)penicillin對於某些pneumococcus的感染可能無效。劑量: 50,000-500,000 U/kg/d q4-6h; endocarditis: 500,000 U/kg/d, q4-6h

+                Repository penicillin: 吸收較慢所以藥物之有效持續時間較久,只能肌肉注射。

²       Procaine penicillin (Hostacillin): im, q12h

²       Benzathine penicillin (Penilente, Retarpen): im, q3-4wk

+                Penicillin V (phenoxymethyl penicillin, Penicillin-V): po, 25-50 mg/kg/day q6-8h

¨       Penicillinase-resistant penicillin: 對於staphylococcus製造之 beta-lactamase穩定, MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ORSA (oxacillin-resistant Staphylococcus aureus) 則因為其細胞壁上之penicillin-binding protein發生變化,所以不只是對於此類抗生素無效,對於所有的b-lactam類抗生素都無效。此類抗生素比較容易引起interstitial nephritis,特別是methicillin,此藥也因為這個缺點所以臨床上已經不使用這種藥物。

+                Methicillin: 為此類抗生素之原型,因為腎炎副作用太大,故一般不見於市場。

+                Nafcillin

+                Isoxazolyl penicillin:

²       Oxacillin (Prostaphlin): 100-300 mg/kg/day q4-6h

²       Cloxacillin: po, 50-100 mg/kg/day q6h

²       Dicloxacillin (Ziefmycin, 250 mg/cap): po, 12.5-100 mg/kg/day q6h

¨       Aminopenicillin:

+                對於 Enterococcus faecalisListeria monocytogenes比較有效,而這兩種細菌對於所有的cephalosporin都無效。

+                對於社區感染常見的Hemophilus, E. coli, Proteus mirabilis, shigella, salmonella也有效,但是抗藥性比例隨年增加,尤其是shigellasalmonella

+                Ampicillin (Pentrexyl): 100-400 mg/kg/day q4-6h

+                Amoxicillin (Hiconcil, Amolin syrup): 20-80 mg/kg/day, q8h; 雖然在體外敏感度試驗可能對於shigella有效,但是臨床效果不佳,所以不適用於這種感染。

+                Bacampicillin (Bacacil, 400 mg/tab = 280 mg ampicillin); 25-50 mg/kg/day q12h

¨       Anti-pseudomonas penicillins:

+                對於綠膿桿菌等革藍氏陰性細菌的效果較佳,後來才發現的此類抗生素,細菌抗藥性的比例較低而副作用也較少 (e.g. piperacillin, ticarcillin)

+                副作用: platelet dysfunction, hypokalemia

+                Carboxy penicillins:

²       Carbenicillin (Geopen): 400-600 mg/kg/day q4h

²       Indanyl carbenicillin (Geopen): PO, 只能用於泌尿道感染。

²       Ticarcillin (Ticarpen): 200-300 mg/kg/day, 3-8 divided doses

²       Sulbenicillin (Lilacillin): carbenicillin analog

+                Ureidopenicillins:

²       Piperacillin (Pipril): 100-400 mg/kg/day, 3-6 divided doses

¨       Amdinocillin: Pivmecillinam = Mecillinam (Melysin, 50mg/enteric-coated tablet): 對於革藍氏陽性菌效果很差,對於E. coli, salmonella, shigella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter 等革藍氏陰性菌有些效果,但是只能用於泌尿道感染與膽道感染的治療,劑量: 150-400 mg/kg/day q6-8h

l         CEPHALOSPORINS

¨       作用機制: 抑制細胞壁合成

¨       抗藥性機制: 細菌產生b-lactamase破壞抗生素、細菌之penicillin-binding protein發生變異而使藥物之結合力變差、抗生素穿透細胞壁之能力變差。

¨       一般特點:

+                由第一代至第三代,其代數之分類主要是基於抗菌範圍的不同。第一代對於葡萄球菌的作用較佳,第三代對於革藍氏陽性菌的作用較佳,第二代的作用在前後兩代之間。

+                對於enterococcuslisteria都沒有作用,對於penicillin-binding protein發生變異的抗藥性菌種作用不佳,例如penicillin-resistant pneumococcus, oxacillin-resistance Staphylococcus aureus

+                第三代在腦脊髓液中大多可以達到治療濃度,其中只有cefoperazone為例外。

+                在膽汁中大多可以達到高濃度,尤其是cefoperazone ceftriaxone

¨       副作用: 大多為罕見的反應

+               Thrombophlebitis

+               Hypersensitivity reactions: anaphylaxis (rare), rash, fever; penicillin發生交叉過敏(cross-reactivity) 的機率為3-15%。對於penicillinanaphylaxis的個人,不宜接受cephalosporin治療,除非是病情危急而且無其他替代藥物,此時必須備妥急救藥物。對於penicillin的過敏是anaphylaxis之外的過敏反應,則需要小心使用cephalosporin,但是並非絕對禁忌。

+               Hemolytic anemia, neutropenia, bone marrow suppression

+               Nephrotoxicity

+               Diarrhea, liver enzymes elevation

+               Bleeding tendency: prolonged PT, 尤其是化學構造上被稱為 cephamycins (包括cefamandole, cefmetazole, cefoxitin, cefotetan, cefmenoxime, cefoperazone, moxalactam), 其中moxalactam 也會抑制血小板功能,而也唯有此藥比較容易導致臨床上有意義的出血傾向,唯其發生率極低。

¨       First-generation cephalosporins

+                抗菌範圍: 對於葡萄球菌的效果較佳,對於某些革藍氏陰性菌中等有效,對於H. influenzae, Moraxella catarrhalis等革藍氏陰性菌效果不佳。

+                無法穿透腦脊髓液。

+                臨床應用

²     皮膚與傷口感染等需慮及staphylococcistreptococci感染的疾病。

²     外科處置的第一線預防性抗生素。

+                Cephalothin (Keflin): 80-160 mg/kg/day in divided doses

+                Cefazolin (Cefa, Cefamezin, Kofatol): 25-100 mg/kg/day q8-6h; 半衰期比 cephalothin為長。

+                Cephradine (Velosef-A, Na free): 50-100 mg/kg/day q6h

+                Cephapirin (Lopitrex): 10-20 mg/kg q6h; 作用與 cephalothin一樣

+                Cephalexin (Keflex, capsule and granules for oral suspension): 25-50 mg/kg/day q6h         

+                Cephadroxil (Duracef): 15 mg/kg bid; 作用與cephalexin一樣。

¨       Second-generation cephalosporins

+                抗菌範圍: 對於E. coli, Klebsiella., indole-negative Proteus等革藍氏陰性菌之效果較佳; 抗菌有效範圍擴展至H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Serratia sp., indole-positive Proteus, N. meningitidis, N. gonorrhoeae. 在此類藥物之中的cephamycin (cefoxitin, cefmetazole, cefotetan)對於staphylococcistreptococci的作用稍微差一點,對於厭氧菌的作用較佳。

+                臨床應用: 中耳炎、鼻竇炎、社區性肺炎、沒有併發症的泌尿道感染。

+                Cefamandole (Mandol): 50-100 mg/kg/day q4-8h, max. 150 mg/kg/day; 對於ampicillin-resistant H. influenzae的效果不可靠,有學者認為其抗菌範圍介於第一代與第二代之間。

+                Cefuroxime (Zinacef injection, Zinnat suspension and tablet)

²       Injection: 50-100 mg/kg/day q8-6h (半衰期比mandol為長)

²       Oral: 20-30 mg/kg/day bid

²       對於beta-lactamases的安定性較佳

²       可穿透進入腦脊髓液,但是曾有研究發現用此藥治療的兒童細菌性腦膜炎,細菌在腦脊髓液中消失的時間延長 (delayed sterilization),而且腦膜炎引起聽力障礙等後遺症的發生率較高,所以此藥不宜用於細菌性腦膜炎的治療。

+                Cefuroxime axetil (Zinnat): 20 mg/kg/day, po, bid; double the dose in severe infection

+                Cefonicid (Monicid):半衰期為4.5小時,可以每天施打一次,ivdeep im

+                Cefotiam (Pansporin): 40-80 mg/kg/day q6-8h, max 160 mg/kg/day

+                Cefoxitin (Mefoxin): 80-160 mg/kg/day in 3-6 doses, 對於厭氧菌也有效

+                Cefmetazole (Cefmetazon): 25-100 mg/kg/day q8-6h, max 150 mg/kg/day, 抗菌作用類似cefoxitin,對於厭氧菌也有效

+                Cefaclor (Keflor): 20-40 mg/kg/day q8h, po; 有發生serum sickness syndrome的報告。

¨       Third-generation cephalosporins

+                抗菌範圍: 對於革藍氏陰性細菌最有效,對於pneumococcus, streptococcus也有效; 對於 Staphylococcus. Aureus稍微有效 (ceftazidime效果最差); 對於厭氧菌的效果不可靠; ceftazidimecefoperazone是第三代之中對於Pseudomonas aeruginosa效果最佳之兩種抗生素,尤其是前者。

+                臨床應用: 嚴重之革藍氏陰性菌感染、細菌性腦膜炎 (cefoperazone與口服藥物除外)、院內感染。

+                Cefotaxime (Claforan): 50-180 mg/kg/day q4-6h

+                Ceftizoxime (Epocelin): 50 mg/kg q6-8h; 半衰期比cefotaxime

+                Ceftriaxone (Rocephin): 50-100 mg/kg/day q12h - qd; 半衰期長達八小時,為此類抗生素中最長者; 為傷寒 (typhoid fever) 之首選用藥; 在膽汁中可達到高濃度; 會與膽色素 (bilirubin) 競爭與血清蛋白質的結合,所以在新生兒應該避免使用以避免核黃疸 (kernicterus) 的危險性增高 (非絕對禁忌); 大量使用可能導致藥物結晶壅塞於膽囊,稱為biliary pseudolithiasis,偶而出現類似膽結石的症狀。

+                Moxalactam (Shiomarin): 50 mg/kg q6-8h; 特別容易出現出血傾向

+                Flomoxef (Flumarin): 60-150 mg/kg/day tid-qid; 構造與抗菌範圍都與 moxalactam一樣,但是不會出現出血性併發症。

+                Cefoperazone (Cefobid): 25-50 mg/kg q6-12h; 膽汁中的濃度較高; 對於腦脊髓液之穿透力很差; 對於Pseudomonas aeruginosa的效果佳。

+                Ceftazidime (Fortum, Kefadim): 30-50 mg/kg q8h; 對於Pseudomonas aeruginosa效果最好。

+                Cefmenoxime (Bestcall): 40-200 mg/kg/day, q6h; 抗菌作用類似cefotaxime

+                Cefixime (Cefspan): oral, 6-12 mg/kg/day, bid; 腹瀉副作用發生率10-20%,對於Staphylococcus aureus的效果不佳。

+                Cefpodoxime (Banan): oral, 6-12 mg/kg/day, bid; 腹瀉副作用發生率10-20%,對於Staphylococcus aureus的效果中等。

¨       Fourth-generation cephalosporins

+                抗菌範圍: 對於包括Staphylococcus aureus (oxacillin有敏感性者) 在內的革藍氏陽性菌效果佳,對於Pseudomonsa aeruginosa與大部分的腸內菌 (Enterobacteriacea)都有效,對於enterococcus的效果仍然不佳。比起第三代cephalosporin,這類抗生素比較不會引起細菌beta-lactamase的製造。

+                Cefepime (Maxipime): 100-150 mg/kg/day, iv or im, q8-12h, 可治療腦膜炎 (150 mg/kg/day)

+                Cefpirome (Cefrom): 對於Pseudomonas aeruginosa 的效果不如ceftazidime, 可穿透進入腦脊髓液。

 

l         CARBAPENEM

¨       抗菌範圍: 大部分的革藍氏陽性菌、革藍氏陰性菌與厭氧菌均有效,比較無效的包括oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, Burkholderia cepaciaStenotrophomonas maltophilia; 對於Enterococcus faecalis稍微有效。

¨       單用此類藥物治療嚴重Pseudomonas aeruginosa感染時,會出現抗藥性,所以應該儘量合併其他抗生素。

¨       對於 Pseudomonas aeruginosa等革蘭氏陰性菌有所謂的postantibiotic effect,意指藥物的血清濃度降低到最小抑菌濃度以下時,細菌的生長仍然會受到抑制一段時間,所以可以拉長給藥的時間間隔。這種postantibiotic effect也見於aminoglycosidefluoroquinolone,而不見於penicillincephalosporin

¨       腦膜炎:腦脊髓液濃度為1-5 μg/ml

¨     Imipenem (Tienam)

+                 Carbapenem nucleus,必須與cilastatin混合使用,後者可抑制renal dehydropeptidase I以避免imipenem太快被排出體外同時減少imipenem的腎毒性。

+                 劑量: 60-100 mg/kg/day qid; iv infusion for 30-60 min

+                 副作用: 與其他beta-lactam類似, 大量給予可能發生seizures, 發生率為1.5%。必須慢慢由靜脈輸注以避免發生噁心、嘔吐的副作用。

¨     Meropenem

+                 不會受到renal dehydropeptidase I的分解,所以腎毒性較弱。

+                 抗菌範圍: 對於革蘭氏陰性菌與厭氧菌的效果稍優於imipenem,對於革蘭氏陽性菌的效果稍差於imipenem

+                 劑量: 20-40 mg/kg/dose q8h

+                 副作用: imipenem類似, 5分鐘靜脈給予不會有明顯噁心、嘔吐副作用,比較不會引起抽搐,腎臟副作用較少。

 

l         AZTREONAM (Azactam): 只有單環構造,屬於monobactam 抗生素。

¨       抗菌範圍: 對於革蘭氏細菌大多有效(包括Pseudomonas aeruginosa在內),對於革蘭氏陽性菌與厭氧菌均無效。

¨       副作用: 類似一般的beta-lactam抗生素; 皮疹、肝功能變化;對於血液、胃腸、腎臟、神經方面均無副作用;與其他的b-lactam 抗生素沒有明顯的交叉抗藥性。

¨       臨床應用: 類似第三代cephalosporin,但都是治療革蘭氏陰性菌感染,對於革蘭氏陽性菌無效。

¨       可穿透進入腦脊髓液,但是應用於腦膜炎治療的經驗不多。

¨       劑量: 30 mg/kg q6h

l         BETA-LACTAMASE INHIBITORS

¨       使細菌之beta-lactamase失去活性,而加寬一些beta-lactam抗生素的抗菌範圍,對於Acinetobacter, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citrobacter等革蘭氏陰性菌之beta-lactamase大多無效。

¨       對於腦脊髓液之穿透能力為中等到差的程度,不建議使用於腦膜炎的治療。

¨       抗菌範圍: staphylococcus (oxacillin-resistant Staphylococcus aureus除外), 社區感染常見的革蘭氏陰性菌, 厭氧菌

¨       臨床應用: 中耳炎,鼻竇炎,肺炎,咬傷感染,泌尿道感染等。

¨       Clavulanate

+                Amoxicillin-clavulanate (Augmentin): 常見腹瀉的副作用

PO: 25-50 mg/kg/day q8h (count as amoxicillin + clavulanate)

IV: 30 mg/kg q8h

+                Ticarcillin-clavulanate (Timentin): 對於革蘭氏陰性菌的效果較佳,可用於嚴重的革蘭氏陰性菌感染,200-300 mg ticarcilllin/kg/day, q4-6h

¨       Sulbactam: 相對於clavulanate而言,對於b-lactamase抑制的種類較多,但強度稍微比較弱。

+               Ampicillin-sulbactam (Unasyn): 100 ampicillin mg/kg/day q6-8h

¨         Tazobactam: 構造與作用範圍類似sulbactam,作用強度類似clavulanate

+               Piperacillin-tazobactam (Tazocin): 作用稍強於ticarcillin-clavulanate,主要可能是piperacillin本身的作用較強之故。

 

l         AMINOGLYCOSIDES:

¨       一般特點:

+                抗菌範圍: 革蘭氏陰性菌、Staphylococcus aureus (需要合併使用其他有效藥物,否則24小時內就會出現抗藥性)enterococcus (需要與有效的penicillinvancomycin併用),對於厭氧菌與pneumococcus無效。

+                "Post-antibiotic effect": persistent suppression of bacterial growth after short antimicrobial exposure; 因為此特點所以可以加長給藥間隔,不但其療效一樣,副作用也可以減少。成人可以一天一次給予,兒童則缺乏相關研究資料,目前建議可以分為一天兩次給予。

+                與抑制細胞壁的抗生素有加成作用(synergy)

+                在支氣管分泌物內的濃度很低。

+                經由腹腔內(intraperitoneal route) 與肋膜腔 (intrapleural route) 內給予,會快速吸收進入血流,也必須注意其血中藥物濃度。

+                大多需要合併其他藥物使用。

+                在腦脊髓液中濃度極低,不用於腦膜炎治療。

¨       作用機制: 抑制蛋白質合成

¨       抗藥性機制: 酵素作用改變構造 (enzymatic modification, 最常見), 不易進入細胞內, 核醣體結合部位之變化

¨       副作用

+                神經肌肉麻痺 (neuromuscular paralysis): 發生於血中濃度上升太快,肌肉注射或20-30分鐘靜脈滴注可以預防發生這種副作用 (將一天劑量一次給予時,需靜脈滴注30-60 分鐘)

+                耳功能障礙 (ototoxicity): 包括聽力與平衡功能,多次使用後會累積性地增加此副作用之發生與嚴重度,大多為不可恢復性。

+                腎臟毒性(nephrotoxicity): 主要影響近端腎小管;發生此副作用時,尿液大多不會減少 (nonoliguric):大多在停藥後可以恢復。

+                很少有病人同時出現耳功能障礙與腎臟毒性,也很少有病人同時出現聽力與平衡障礙。

¨       Streptomycin: 很多革蘭氏陰性菌具有抗藥性,但是對於結核桿菌的效果最好,所以目前只用於結核病之至寮。

¨       Kanamycin: 抗菌範圍狹窄

¨       Spectinomycin: 只用於淋病,沒有耳功能障礙與腎毒性。

¨       Neomycin: 口服使用,不會吸收,以12.5-25 mg/kg q6h 的劑量用於腸胃道滅菌之用(gastrointestinal sterilization),例如手術前之腸胃道處理、肝衰竭之治療。

¨       Gentamicin (Garamycin): 6-7.5 mg/kg q8-12h

¨       Tobramycin (Nebcin, Tobra): 有研究指其副作用稍低於gentamicin, 6-7.5 mg/kg/day q8-12h

¨       Netilmicin (Netromycin): 有動物實驗指其腎毒性低於gentamicin, 有研究指其腎毒性與耳毒性低於tobramycin; 5.5-8.0 mg/kg/day q8-12h

¨       Dibekacin (Dibekacin): 1-2 mg/kg/day q8-12h

¨       Amikacin (Amikin, Amikacin): 為最後發現的此類抗生素,抗藥性比例最低,腎毒性與gentamicin相當;對於atypical mycobacteria的效果最佳;劑量: 15-25 mg/kg/day, q8-12h

 

l         TETRACYCLINES

¨       抗菌範圍: 廣效性,包括mycoplasma, rickettsia, chlamydia, 但是因為大多有其他更有效的藥物,所以使用時機有限。

¨       作用機制: 抑制蛋白質合成

¨       抗藥性機制: 進入細胞減少或排出細胞增加

¨       藥理學上依照半衰期分為三組:

+                Short-acting: chlortetracycline, oxytetracycline,tetracycline

+                Intermediate: demeclocycline, methacycline

+                Long-acting: doxycycline (半衰期最長,一天一次), minocycline

¨       副作用:

+               皮膚與過敏反應: 不常見

+               牙齒與骨骼: 牙齒黃或灰棕變色,牙齒發育不良 (enamal hypoplasia),與累次使用的總劑量有關,避免使用於6-8歲以下恆齒尚未長全的兒童與授乳婦女。

+               腸胃不適: 惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉 (腸胃道細菌群改變);不喝水直接吞下並平躺時,會導致食道潰瘍。

+               脂肪肝

+               惡化原有的腎衰竭

¨       臨床應用: mycoplasma pneumonia, Rocky Mountain spotted fever etc.; 除了doxycycline以外不宜用於腎功能障礙之病人。

¨       Tetracycline capsule (Achromycin V): 25-50 mg/kg/day 2-4 divided doses

¨       Minocycline (Minocin): 4 mg/kg initially, then 2 mg/kg q12h, 有平衡功能失常的特殊副作用(vertigo)

¨       Doxycycline (Vibramycin; cap, calcium chelate): 對於牙齒的影響較小,4.4 mg/kg/day X 1 day initially, 2.2-4.4 mg/kg qd maintenance

 

l         CHLORAMPHENICOL

¨       抗菌範圍: 革蘭氏陽性與陰性菌、厭氧菌、rickettsiachlamydia

¨       藥理學

+                在肝臟代謝,與glucuronyl acid結合,由腎臟排出。

+                對於腦脊髓液的穿透力極佳,在中樞神經系統的濃度高於大部分的其他抗生素。

¨       副作用

+                骨髓造血抑制作用: 包括與劑量有關的可逆性抑制作用、與特異體質有關的再生不良性貧血 (idiosyncratic aplastic anemia,發生率1/24,500-40,800),前者在停藥後可自行恢復,後者極為嚴重而可能致命。

+                兒童白血病:有報告指出本藥與兒童的急性淋巴性與非淋巴性白血病都有關,尤其是之前沒有再生不良性貧血兒童接受超過十天治療者。

+                Gray baby syndrome: 新生兒肝臟的代謝酵素功能不全,使用本抗生素可能導致藥物濃度過高而出現腹脹、嘔吐、肌肉弛張 (flaccidity)、發紺、循環衰竭與死亡。

+                視神經炎 (optic neuritis)

¨       臨床應用:

+                 Brain abscess: 為目前小兒科使用最常見的時機,主要是考量本抗生素對於腦部的優越穿透力與對於厭氧菌的有效性。

+                 Typhoid fever and invasive salmonellosis: 首選用要為ceftriaxone

+                 Meningitis of childhood: 首選用藥為penicillin, 第三代cephalosporin

+                 Ampicillin-resistant hemophilus, rickettsia, melioidosis: 都有其他有效而更安全的藥物

¨       Chloramphenicol capsule (12.5 mg/kg q6h), Chloramphenicol palmitate emulsion (50 mg/kg/day q6h), Chloramphenicol sodium succinate injection (50 - 100 mg/kg/day q6h)

¨       Thiamphenicol capsule: 20-50 mg/kg/day q8h, 構造類似chloramphenicol, 對於骨髓造血的可逆性抑制作用強於chloramphenicol, 但是到目前為止還沒有出現再生不良性貧血的報告; 不會與glucuronyl acid結合。

 

l         NITROIMIDAZOLES

¨       抗菌範圍:絕大部分厭氧菌,與carbapenem同為對抗厭氧菌最有效的藥物;某些寄生蟲。

¨       對於腦脊髓液與腦膿瘍的穿透力極佳。

¨       副作用:

+                 神經毒性:最主要的副作用,包括週邊神經病變 (peripheral neuropathy)ataxia、抽搐 (seizures) 等,發生抽搐時必須馬上停藥。

+                 腸胃不適、皮疹、排尿困難 (dysuria)、胰臟炎、紅棕色尿液等。

¨       臨床應用: 厭氧菌感染 (包括腦膿瘍)、寄生蟲感染。

¨       Metronidazole (Flagyl, Anegyn)po: 7.5 mg/kg/dose q6h po; iv: loading 15 mg/kg, then 7.5 mg/kg/dose q6h

¨       Ornidazole (Tiberal Tablet): 作用類似metronidazole, 半衰期較常, 一天口服一次。

 

l         RIFAMYCINS

¨       抗菌範圍:對於葡萄球菌極為有效,對於某些革蘭氏陽性與革蘭性陰性細菌有效,對於結核菌有效。

¨       對於幾乎所有組織的穿透力都很好,對於腦脊髓液的穿透力約為0-11%,但是在腦膜炎的時候可達到10-90%

¨       單一使用的時候,會很快發生細菌的抗藥性。

¨       副作用:肝酵素上升 (5-20%)、胃腸不適、皮膚症狀、一過性白血球與血小板低下、中樞神經症狀、腎衰竭、橘紅色尿液與唾液。

¨       臨床應用:

+                 Mycobacteria (atypical mycobacteria)

+                 Staphylococcus: 與其他抗生素一齊使用

+                 Legionellosis: erythromycin一齊使用

+                Meningitis prophylaxis: 細菌性腦膜炎患者家中親蜜接觸者的預防性投藥

²       H. influenzae type b: < 4 yr, 20 mg/kg/day qd-bid X 4 days

²       Meningococcus: 10 mg/kg bid X 2 days

¨       口服劑量: 10-15 mg/kg/day qd; max. 600 mg/day

+                Rifamycin injection (Rifocin): 10-30 mg/kg qd

¨       Rifabutin: 對於結核桿菌有效,包括對於rifampin有抗藥性的結核菌在內 (1/3),對於Mycobacterium avirum-intracellulare complex的效果較佳, 副作用類似rifampin

 

l         ERYTHROMYCIN AND RELATIVES: macrolide antibiotic

¨       抗菌範圍: 廣效性地對於革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、legionella, mycoplasma, chlamydia, rickettsia 等都有效; 對於staphylococcus, hemophilus, enterobacteriaceae等的作用較不可靠; 台灣地區的group A streptococcus pneumococcus有相當高的比率對此類抗生素有抗藥性。

¨       藥物交叉反應 (drug interactions): 與下列藥物競爭代謝路徑 (肝臟的cytochrome P450酵素) 而容易導致藥物過量 - theophylline, warfarin, methylprednisolone, carbamazepine, cyclosporine, digoxin, disopyramide, phenytoin, quinidine, procainamide, cisapride, terfenadine (Teldane), astemizole (Hismanal); 其中,cisaprideterfenadineastemizole過量時可能引起致命的心律不整副作用。

¨       副作用:

+                 胃腸不適:最常見,於用藥後短時間內出現,紅黴素發生腸胃不適的機率約為20%,為一種特異體質。症狀包括腹絞痛、噁心、嘔吐、腹瀉。靜脈注射紅黴素也可能出現這種副作用。可能的原因為紅黴素可以與腸胃道的motilin接受器結合,而導致蠕動加速。

+                 Thromophlebitis: 靜脈注射時

+                 Cholestatic hepatitis: 與紅黴素的結合基 (base) 有關,大多出現於使用estolate 型式的製劑(Ilosone)

+                 過敏,暫時性聽力障礙

¨       臨床應用:

+                為多種感染的首選用藥: Mycoplasma pneumoniae infections, legionella pneumonia, diphtheria, pertussis, Chlamydia trachomatis infection, Chlamydia pneumoniae infection; Campylobacter jejuni gastroenteritis

+                對於penicillin過敏時,為治療streptococcus的替代藥物。

¨       Erythromycin ethylsuccinate (Erythrocin granules), Erythromycin stearate tablet (Erythrocin): 30-50 mg/kg/day q6h

¨       Erythromycin lactobionate (Erythrocin for injection): 20-30 (15-20) mg/kg/day, iv slow infusion (嚴重退伍軍人症而且無法進食時使用)

¨       新型巨分子抗生素 (macrolide antibiotic):

+                 共同特點:胃腸副作用減少 (均低於10%)、藥物交叉反應大多可以忽略、半衰期延長。

+                Roxithromycin (Rulid): 10 mg/kg/day, bid

+                Clarithromycin (Klaricid): 15-20 mg/kg/day, bid; 對於atypical mycobacteria的作用較強,有類似紅黴素的藥物交互作用 (carbamazepine, cisapride, cyclosporin, digoxin, rifampin, rifabutin, ritonavir, terfenadine, zidovudine)

+                Azithromycin (Zithromax): 10 mg/kg/day, qd; 對於某些革蘭氏陰性菌的效果較佳,在組織內可以維持很長的有效藥物濃度,只需要服用三至五天的療程。

l         CLINDAMYCIN

¨       抗菌範圍: 革蘭氏陽性菌、厭氧菌;所有的腸內菌 (Enterobacteriaceae) 都有抗藥性。

¨       即使有腦膜炎,對於腦脊髓液的穿透力甚差。

¨       副作用:

+                 偽膜性大腸炎 (pseudomembranous colitis):發生率0.01-10%,因為此副作用可能致命,稍微限制了此藥的臨床應用。

+                 過敏、腹瀉、肝毒性、嗜中性白血球減少、血小板減少、局部刺激。

¨       Clindamycin (Cleocin capsule): 8-25 mg/kg/day q8h-q6h.

¨       Clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate Injection): < 1 mo 15-20 mg/kg/day q6-8h, > 1 mo 15-40 mg/kg/day q6-8h.

 

l         GLYCOPEPTIDES

¨       抗菌範圍:侷限於革蘭氏陽性菌,包括Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, streptococcus, enterococcus, pneumococcus, Clostridium difficile etc.

¨       副作用:

+             發燒、寒顫、靜脈炎

+             紅頸症候群 (red-neck syndrome) 或紅人症候群 (red-man syndrome):快速由靜脈輸注引起組織胺釋放,在頭、頸、胸部出現潮紅現象。

+             耳毒性 (ototoxicity):大多為永久性。

+             腎毒性 (nephrotoxicity):以前上市的製劑因為純化不全,所以比較常見這種副作用。目前的製劑純化程度較佳,如果血清濃度在建議範圍內,則此副作用極為罕見。

+             皮疹、過敏。

¨       臨床應用: oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, oxacillin-resistant Staphylococcus epidermidis, penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, pseudomembranous colitis

¨       Vancomycin (Vancocin): 兒童劑量 40-60 mg/kg/day q6-8h, 成人劑量 20-40 mg/kg/day q6-8h

*治療藥物監測 (therapeutic drug monitoring):建議之最低 (trough) 血清濃度為5-10 mg/ml,靜脈輸注結束後一小時所抽的血清最高 (peak) 濃度為20(25)-40 mg/ml

¨       Teicoplanin (Targocid): 抗菌效果與副作用類似 vancomycin,常見交叉抗藥性 (cross resistance);劑量:新生兒 6 mg/kg qd,兒童10 mg/kg qd

 

l         POLYMYXINS

¨       抗菌範圍:幾乎只對革蘭氏陰性菌有效。

¨       經口服無法吸收,但是在早產兒或新生兒則為例外,為此藥之禁忌 (本劑之全身性副作用太大)

¨       Colistin sulfate (Polymyxin E): 選擇性胃腸道滅菌(selective gastrointestinal decontamination); 因為無法進入組織內,所以對於導致侵入性腸炎的salmonellashigella等感染無效。

 

l         SULFONAMIDES

¨       作用機制:抑制葉酸 (folic acid) 合成,與trimethoprim有加成作用而常常一齊使用 (Backtar)

¨       抗菌範圍:廣效地包括革蘭氏陽性、革蘭氏陰性細菌、放射線菌 (actinomyces)chlamydiaplasmodiatoxoplasmaPneumocystis carinii

¨       副作用:

+             過敏:包括皮疹至Stevens-Johnson syndrome等各種過敏反應,幾乎是所有抗生素中最容易引起過敏反應的一種。

+             溶血性貧血:蠶豆症 (glucose-6-phosphatase deficiency) 患者禁用。

+             與膽黃素 (bilirubin) 競爭與血清蛋白的結合:新生兒禁用。

+             胃腸不適、頭痛、肝毒性、結晶尿 (crystalluria)、腎毒性。

¨       臨床應用: 泌尿道感染、細菌性腸胃炎、呼吸道感染、肺囊胞蟲 (Pneumocystis carinii) 感染等。

¨       Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Baktar tab, Septrin for infusion)

+         一般感染:40-50 mg/kg/day, bid

+         肺囊胞蟲感染:120 mg/kg/day q6h iv

 

l         OXAZOLIDINONES

¨       作用機制:抑制蛋白質合成。

¨       抗菌範圍:革蘭氏陽性細菌(包括staphylococcus, streptococcus, pneumococcus, enterococcus)ClostridiumPrevotellaPeptostreptococcusMycobacterium tuberculosis

¨       副作用: 腸胃道副作用(60%,主要為舌頭變色)、毛囊炎 (21%)

¨       臨床應用:ORSAORSEvancomycin-resistant enterococcipenicillin-resistant pneumococcusTB

¨       特殊藥物:eperezolid, linezolid

 

l         QUINOLONES

¨       作用機制:抑制DNA合成 (DNA gyrasetopoisomerase IV)

¨       古老製劑:nalidixic acid (Negacide)pipemidic acid (Dolcol),只用於泌尿道感染。對於ampicillinBaktar有抗藥性的salmonellashigella,可以考慮用nalidixic acid治療。

+         Nalidixic acid (Negacide tab)loading 55 mg/kg/day; maintenance 33 mg/kg/day qid

¨       新型製劑:

+              抗菌範圍:抗菌範圍極廣,尤其是ciprofloxacin,包括大部分格蘭氏陰性細菌、staphylococcusmycoplasmaleginellachlamydiaureaplasma、分枝桿菌(mycobacteria)、;最主要無效的菌種為streptococcuspneumococcus與一些厭氧菌。

+              副作用:

²                    年幼動物在實驗中會導致承受體重關節 (weight-bearing joints) 的軟骨病變。在人類則可能引起可恢復的關節痛 (兒童與成人皆然),長期使用會導致關節腫,並無永久性骨骼生長不良的現象。小兒科應該儘量避免使用,但是在有絕對需要的時候可以使用。

²                    腸胃不適:發生率3-17%:噁心、嘔吐、腹部不舒服。

²                    中樞神經系統副作用:發生率0.9-11%:頭痛、頭暈 (dizziness)、失眠,罕見發生抽搐。

²                    過敏與皮疹:發生率0.4-2.2%

+           Norfloxacin (Baccidal): 只適用於泌尿道感染、腸胃道感染

+           Enoxacin (Flumark)

+           Ofloxacin (Tarivid)

+           Lomefloxacin (Lomebact)

+           Ciprofloxacin (Ciproxin tab, injection): 20-40 mg/kg/day, bid, po; 3.2 - 12.5 mg/kg/day bid iv

+           新型藥物:trovafloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, clinafloxacin, sitifloxacin,增加對厭氧菌之作用。

 

 

l         NITROFURANTOIN

¨       對於很多革蘭氏陽性與革蘭氏陰性細菌均有笑,尤其是常見的泌尿道致病菌。在大部分的器官組織中都無法達到有效的濃度,所以只用於泌尿道感染,最常見的副作用是胃腸道不適。

 

l         FOSFOMYCIN: 屬於epoxide

¨       抗菌範圍: 革蘭氏陽性與陰性細菌,包括Staphylococcus aureus、某些streptococcus、大多數腸內菌 (Enterobacteriaceae)Neisseria:對於大部分的Klebsiella pneumoniaeenterobactersBacteroidesMorganella morganii無效;因為分子構造特殊,與其他種類抗生素沒有交叉抗藥性。

¨       單一使用此抗生素時,細菌會快速地產生抗藥性,所以對於中度至嚴重感染不宜單一使用本藥。

¨       可穿透進入腦脊髓液。

¨       副作用:靜脈炎、胃腸不適 (8%)、一過性肝功能異常、皮疹、鈉鹽過多。

¨       臨床應用:oxacillin-resistant Staphylococcus aureus、泌尿道感染、腸胃道感染、呼吸道感染。

¨       劑量: 100-200 mg/kg/day, q12h, iv for 1 hr

 

l         FUSIDIC ACID (Fucidin)

¨       類似類固醇 (steroid) 的分子構造。

¨       作用機制:抑制蛋白質合成。

¨       抗菌範圍:Staphylococcus aureus (包括某些ORSA)Staphylococcus epidermidisNeisseriafusobacterium之外的厭氧菌,對於其他菌種效果不佳,對於革蘭氏陰性桿菌均無效。

¨       副作用:靜脈炎、可逆性黃疸、與膽黃素競爭蛋白結合、胃腸不適。

¨       臨床應用:oxacillin-resistant Staphylococcus aureus
*新生兒之抗生素建議劑量:

Dosage

< 1 Week

1 Week - 1 Month

(mg/kg/dose)

BW<2000g

BW>2000g

BW<2000g

BW>2000g

Amikacin

7.5 q12h

7.5-10 q12h

10-15 q12h

15 q12h

Gentamicin

2.5 q12h

2.5 q12h

3.5-4 q12h

3.5-4 q12h

Tobramycin

2 q12h

2 q12h

3 q12h

3 q12h

Netilmicin

2.5 q12h

2.5 q12h

3.5-4 q12h

3.5-4 q12h

Aztreonam

30 q12h

30 q8h

30 q8h

30 q6h

Oxacillin*

25 q12h

25 q8h

25-35 q8h

25-35 q6h

Cephalothin

20 q12h

20 q8h

20 q8h

20 q6h

Cefazolin

20 q12h

20 q12h

20 q12h

20 q8h

Cefotaxime

50 q12h

50 q8-12h

50 q8h

50 q6-8h

Ceftazidime

50 q12h

30 q8h

30-50 q8h

30-50 q8h

Ceftriaxone

50 q24h

50 q24h

50 q24h

50-80 q24h

Erythromycin

10 q12h

10 q8h

10-15 q12h

10-15 q8h

Clindamycin

5 q12h

5 q8h

5 q8h

5 q6h

Ampicillin*

25 q12h

25 q8h

25-30 q8h

25-30 q6h

Penicillin G*

25000U q12h

25000U q8h

25000U q8h

25000U q6h

Metronidazole

7.5 q12-24h

7.5 q12h

7.5 q12h

15 q12h

Vancomycin

10-15 q12h

15 q12h

10-15 q8h

10-15 q8h

         

*治療腦膜炎的時候將建議劑量加倍。

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