台大醫院小兒部 李秉穎醫師
l PENICILLINS
¨ 作用機制: 抑制細菌細胞壁合成，作用之標的為細菌細胞壁上之penicillin-binding protein。
¨ 抗藥性機制: 細菌產生b-lactamase破壞抗生素、細菌之penicillin-binding protein發生變異而使penicillin之結合力變差、penicillin無法穿透革蘭氏陰性菌之外膜。
¨ 排泄: 由腎臟排出完整的抗生素分子。
¨ 抗菌範圍:
+ Natural penicillin: 主要針對革蘭氏陽性細菌s。
+ 大部分厭氧菌對於所有penicillin類抗生素敏感，尤其是口腔中的專性或兼性厭氧菌，Bacteroides fragilis與Fusobacterium varium則作用不佳。
+ Penicillinase-resistant penicillin: 特別對於會產製b-lactamase 的staphylococcus有效, 對於 Neisseria無效。
+ Aminopenicillin: 特別對於革蘭氏陰性細菌有效。
+ Carboxy penicillin and ureidopenicillin: 對於革蘭氏陰性細菌的效果優於aminopenicillin，特別是pseudomonas菌種。
¨ 副作用: 大多為罕見的反應
+ 過敏: penicillin與ampicillin較為常見。
² 立即型過敏 (anaphylaxis): 發生率0.2%, 死亡率 0.001%
² 血清病(serum sickness): 發燒、關節痛、蕁麻疹、血管神經性水腫 (angioneurotic edema)。
² 皮疹: 主要是IgM antibody的作用, 繼續使用的話可能過敏症狀持續惡化而發生脫皮現象, 也可能產生IgG blocking antibody而自然消退。可能合併發燒現象。
+ 血液學: 嗜中性白血球低下(neutropenia)、溶血性貧血 (hemolytic anemia)、血小板功能異常 (platelet dysfunction)。
+ 間質性腎炎 (interstitial nephritis): 在penicillinase-resistant penicillin較為常見, 會合併發燒、皮疹與嗜伊紅性白血球增多 (eosinophilia)。
+ 電解質異常: 此類製劑大多含有鈉鹽，大量使用可能導致sodium overload，有些會引起hypokalemia。
+ 抽搐 (seizures): 大量的penicillin、ampicillin與methicillin可能引起，直接輸入腦脊髓腔中會引發抽搐。。
+ 胃腸障礙: ampicillin, amoxicillin較多見。
+ 肝臟酵素上升: oxacillin, carbenicillin較多見。
¨ Natural penicillins
+ Aq penicillin (benzylpenicillin G): 為streptococcus, pneumococcus (penicillin-susceptible strains), meningococcus, treponema, anaerobic mouth flora等之首選用藥。最近pneumococcus對於penicillin的MIC (minimum inhibition concentration) 常常在0.1-1 mg/ml (relative resistance) 或超過1 mg/ml (high-level resistance)，penicillin對於某些pneumococcus的感染可能無效。劑量: 50,000-500,000 U/kg/d q4-6h; endocarditis: 500,000 U/kg/d, q4-6h
+ Repository penicillin: 吸收較慢所以藥物之有效持續時間較久，只能肌肉注射。
² Procaine penicillin (Hostacillin): im, q12h
² Benzathine penicillin (Penilente, Retarpen): im, q3-4wk
+ Penicillin V (phenoxymethyl penicillin, Penicillin-V): po, 25-50 mg/kg/day q6-8h
¨ Penicillinase-resistant penicillin: 對於staphylococcus製造之 beta-lactamase穩定, MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 或ORSA (oxacillin-resistant Staphylococcus aureus) 則因為其細胞壁上之penicillin-binding protein發生變化，所以不只是對於此類抗生素無效，對於所有的b-lactam類抗生素都無效。此類抗生素比較容易引起interstitial nephritis，特別是methicillin，此藥也因為這個缺點所以臨床上已經不使用這種藥物。
+ Methicillin: 為此類抗生素之原型，因為腎炎副作用太大，故一般不見於市場。
+ Nafcillin
+ Isoxazolyl penicillin:
² Oxacillin (Prostaphlin): 100-300 mg/kg/day q4-6h
² Cloxacillin: po, 50-100 mg/kg/day q6h
² Dicloxacillin (Ziefmycin, 250 mg/cap): po, 12.5-100 mg/kg/day q6h
¨ Aminopenicillin:
+ 對於 Enterococcus faecalis與Listeria monocytogenes比較有效，而這兩種細菌對於所有的cephalosporin都無效。
+ 對於社區感染常見的Hemophilus, E. coli, Proteus mirabilis, shigella, salmonella也有效，但是抗藥性比例隨年增加，尤其是shigella與salmonella。
+ Ampicillin (Pentrexyl): 100-400 mg/kg/day q4-6h
+ Amoxicillin (Hiconcil, Amolin syrup): 20-80 mg/kg/day, q8h; 雖然在體外敏感度試驗可能對於shigella有效，但是臨床效果不佳，所以不適用於這種感染。
+ Bacampicillin (Bacacil, 400 mg/tab = 280 mg ampicillin); 25-50 mg/kg/day q12h
¨ Anti-pseudomonas penicillins:
+ 對於綠膿桿菌等革藍氏陰性細菌的效果較佳，後來才發現的此類抗生素，細菌抗藥性的比例較低而副作用也較少 (e.g. piperacillin, ticarcillin)。
+ 副作用: platelet dysfunction, hypokalemia
+ Carboxy penicillins:
² Carbenicillin (Geopen): 400-600 mg/kg/day q4h
² Indanyl carbenicillin (Geopen): PO, 只能用於泌尿道感染。
² Ticarcillin (Ticarpen): 200-300 mg/kg/day, 3-8 divided doses
² Sulbenicillin (Lilacillin): carbenicillin analog
+ Ureidopenicillins:
² Piperacillin (Pipril): 100-400 mg/kg/day, 3-6 divided doses
¨ Amdinocillin: Pivmecillinam = Mecillinam (Melysin, 50mg/enteric-coated tablet): 對於革藍氏陽性菌效果很差，對於E. coli, salmonella, shigella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter 等革藍氏陰性菌有些效果，但是只能用於泌尿道感染與膽道感染的治療，劑量： 150-400 mg/kg/day q6-8h
l CEPHALOSPORINS
¨ 作用機制: 抑制細胞壁合成
¨ 抗藥性機制: 細菌產生b-lactamase破壞抗生素、細菌之penicillin-binding protein發生變異而使藥物之結合力變差、抗生素穿透細胞壁之能力變差。
¨ 一般特點:
+ 由第一代至第三代，其代數之分類主要是基於抗菌範圍的不同。第一代對於葡萄球菌的作用較佳，第三代對於革藍氏陽性菌的作用較佳，第二代的作用在前後兩代之間。
+ 對於enterococcus與listeria都沒有作用，對於penicillin-binding protein發生變異的抗藥性菌種作用不佳，例如penicillin-resistant pneumococcus, oxacillin-resistance Staphylococcus aureus
+ 第三代在腦脊髓液中大多可以達到治療濃度，其中只有cefoperazone為例外。
+ 在膽汁中大多可以達到高濃度，尤其是cefoperazone 與 ceftriaxone
¨ 副作用: 大多為罕見的反應
+ Thrombophlebitis
+ Hypersensitivity reactions: anaphylaxis (rare), rash, fever; 與penicillin發生交叉過敏(cross-reactivity) 的機率為3-15%。對於penicillin有anaphylaxis的個人，不宜接受cephalosporin治療，除非是病情危急而且無其他替代藥物，此時必須備妥急救藥物。對於penicillin的過敏是anaphylaxis之外的過敏反應，則需要小心使用cephalosporin，但是並非絕對禁忌。
+ Hemolytic anemia, neutropenia, bone marrow suppression
+ Nephrotoxicity
+ Diarrhea, liver enzymes elevation
+ Bleeding tendency: prolonged PT, 尤其是化學構造上被稱為 cephamycins 者 (包括cefamandole, cefmetazole, cefoxitin, cefotetan, cefmenoxime, cefoperazone, moxalactam), 其中moxalactam 也會抑制血小板功能，而也唯有此藥比較容易導致臨床上有意義的出血傾向，唯其發生率極低。
¨ First-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於葡萄球菌的效果較佳，對於某些革藍氏陰性菌中等有效，對於H. influenzae, Moraxella catarrhalis等革藍氏陰性菌效果不佳。
+ 無法穿透腦脊髓液。
+ 臨床應用
² 皮膚與傷口感染等需慮及staphylococci與streptococci感染的疾病。
² 外科處置的第一線預防性抗生素。
+ Cephalothin (Keflin): 80-160 mg/kg/day in divided doses
+ Cefazolin (Cefa, Cefamezin, Kofatol): 25-100 mg/kg/day q8-6h; 半衰期比 cephalothin為長。
+ Cephradine (Velosef-A, Na free): 50-100 mg/kg/day q6h
+ Cephapirin (Lopitrex): 10-20 mg/kg q6h; 作用與 cephalothin一樣
+ Cephalexin (Keflex, capsule and granules for oral suspension): 25-50 mg/kg/day q6h
+ Cephadroxil (Duracef): 15 mg/kg bid; 作用與cephalexin一樣。
¨ Second-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於E. coli, Klebsiella., indole-negative Proteus等革藍氏陰性菌之效果較佳; 抗菌有效範圍擴展至H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Serratia sp., indole-positive Proteus, N. meningitidis, N. gonorrhoeae等. 在此類藥物之中的cephamycin (cefoxitin, cefmetazole, cefotetan)對於staphylococci與streptococci的作用稍微差一點，對於厭氧菌的作用較佳。
+ 臨床應用: 中耳炎、鼻竇炎、社區性肺炎、沒有併發症的泌尿道感染。
+ Cefamandole (Mandol): 50-100 mg/kg/day q4-8h, max. 150 mg/kg/day; 對於ampicillin-resistant H. influenzae的效果不可靠，有學者認為其抗菌範圍介於第一代與第二代之間。
+ Cefuroxime (Zinacef injection, Zinnat suspension and tablet)
² Injection: 50-100 mg/kg/day q8-6h (半衰期比mandol為長)
² Oral: 20-30 mg/kg/day bid
² 對於beta-lactamases的安定性較佳
² 可穿透進入腦脊髓液，但是曾有研究發現用此藥治療的兒童細菌性腦膜炎，細菌在腦脊髓液中消失的時間延長 (delayed sterilization)，而且腦膜炎引起聽力障礙等後遺症的發生率較高，所以此藥不宜用於細菌性腦膜炎的治療。
+ Cefuroxime axetil (Zinnat): 20 mg/kg/day, po, bid; double the dose in severe infection
+ Cefonicid (Monicid):半衰期為4.5小時，可以每天施打一次，iv或deep im
+ Cefotiam (Pansporin): 40-80 mg/kg/day q6-8h, max 160 mg/kg/day
+ Cefoxitin (Mefoxin): 80-160 mg/kg/day in 3-6 doses, 對於厭氧菌也有效
+ Cefmetazole (Cefmetazon): 25-100 mg/kg/day q8-6h, max 150 mg/kg/day, 抗菌作用類似cefoxitin，對於厭氧菌也有效
+ Cefaclor (Keflor): 20-40 mg/kg/day q8h, po; 有發生serum sickness syndrome的報告。
¨ Third-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於革藍氏陰性細菌最有效，對於pneumococcus, streptococcus也有效; 對於 Staphylococcus. Aureus稍微有效 (ceftazidime效果最差); 對於厭氧菌的效果不可靠; ceftazidime與cefoperazone是第三代之中對於Pseudomonas aeruginosa效果最佳之兩種抗生素，尤其是前者。
+ 臨床應用: 嚴重之革藍氏陰性菌感染、細菌性腦膜炎 (cefoperazone與口服藥物除外)、院內感染。
+ Cefotaxime (Claforan): 50-180 mg/kg/day q4-6h
+ Ceftizoxime (Epocelin): 50 mg/kg q6-8h; 半衰期比cefotaxime長
+ Ceftriaxone (Rocephin): 50-100 mg/kg/day q12h - qd; 半衰期長達八小時，為此類抗生素中最長者; 為傷寒 (typhoid fever) 之首選用藥; 在膽汁中可達到高濃度; 會與膽色素 (bilirubin) 競爭與血清蛋白質的結合，所以在新生兒應該避免使用以避免核黃疸 (kernicterus) 的危險性增高 (非絕對禁忌); 大量使用可能導致藥物結晶壅塞於膽囊，稱為biliary pseudolithiasis，偶而出現類似膽結石的症狀。
+ Moxalactam (Shiomarin): 50 mg/kg q6-8h; 特別容易出現出血傾向
+ Flomoxef (Flumarin): 60-150 mg/kg/day tid-qid; 構造與抗菌範圍都與 moxalactam一樣，但是不會出現出血性併發症。
+ Cefoperazone (Cefobid): 25-50 mg/kg q6-12h; 膽汁中的濃度較高; 對於腦脊髓液之穿透力很差; 對於Pseudomonas aeruginosa的效果佳。
+ Ceftazidime (Fortum, Kefadim): 30-50 mg/kg q8h; 對於Pseudomonas aeruginosa效果最好。
+ Cefmenoxime (Bestcall): 40-200 mg/kg/day, q6h; 抗菌作用類似cefotaxime
+ Cefixime (Cefspan): oral, 6-12 mg/kg/day, bid; 腹瀉副作用發生率10-20%，對於Staphylococcus aureus的效果不佳。
+ Cefpodoxime (Banan): oral, 6-12 mg/kg/day, bid; 腹瀉副作用發生率10-20%，對於Staphylococcus aureus的效果中等。
¨ Fourth-generation cephalosporins
+ 抗菌範圍: 對於包括Staphylococcus aureus (對oxacillin有敏感性者) 在內的革藍氏陽性菌效果佳，對於Pseudomonsa aeruginosa與大部分的腸內菌 (Enterobacteriacea)都有效，對於enterococcus的效果仍然不佳。比起第三代cephalosporin，這類抗生素比較不會引起細菌beta-lactamase的製造。
+ Cefepime (Maxipime): 100-150 mg/kg/day, iv or im, q8-12h, 可治療腦膜炎 (150 mg/kg/day)
+ Cefpirome (Cefrom): 對於Pseudomonas aeruginosa 的效果不如ceftazidime, 可穿透進入腦脊髓液。
l CARBAPENEM
¨ 抗菌範圍: 大部分的革藍氏陽性菌、革藍氏陰性菌與厭氧菌均有效，比較無效的包括oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia與Stenotrophomonas maltophilia; 對於Enterococcus faecalis稍微有效。
¨ 單用此類藥物治療嚴重Pseudomonas aeruginosa感染時，會出現抗藥性，所以應該儘量合併其他抗生素。
¨ 對於 Pseudomonas aeruginosa等革蘭氏陰性菌有所謂的postantibiotic effect，意指藥物的血清濃度降低到最小抑菌濃度以下時，細菌的生長仍然會受到抑制一段時間，所以可以拉長給藥的時間間隔。這種postantibiotic effect也見於aminoglycoside與fluoroquinolone，而不見於penicillin與cephalosporin。
¨ 腦膜炎：腦脊髓液濃度為1-5 μg/ml。
¨ Imipenem (Tienam)
+ Carbapenem nucleus，必須與cilastatin混合使用，後者可抑制renal dehydropeptidase I以避免imipenem太快被排出體外同時減少imipenem的腎毒性。
+ 劑量: 60-100 mg/kg/day qid; iv infusion for 30-60 min
+ 副作用: 與其他beta-lactam類似, 大量給予可能發生seizures, 發生率為1.5%。必須慢慢由靜脈輸注以避免發生噁心、嘔吐的副作用。
¨ Meropenem
+ 不會受到renal dehydropeptidase I的分解，所以腎毒性較弱。
+ 抗菌範圍: 對於革蘭氏陰性菌與厭氧菌的效果稍優於imipenem，對於革蘭氏陽性菌的效果稍差於imipenem。
+ 劑量: 20-40 mg/kg/dose q8h
+ 副作用: 與imipenem類似, 5分鐘靜脈給予不會有明顯噁心、嘔吐副作用，比較不會引起抽搐，腎臟副作用較少。
l AZTREONAM (Azactam): 只有單環構造，屬於monobactam 抗生素。
¨ 抗菌範圍: 對於革蘭氏細菌大多有效(包括Pseudomonas aeruginosa在內)，對於革蘭氏陽性菌與厭氧菌均無效。
¨ 副作用: 類似一般的beta-lactam抗生素; 皮疹、肝功能變化；對於血液、胃腸、腎臟、神經方面均無副作用；與其他的b-lactam 抗生素沒有明顯的交叉抗藥性。
¨ 臨床應用: 類似第三代cephalosporin，但都是治療革蘭氏陰性菌感染，對於革蘭氏陽性菌無效。
¨ 可穿透進入腦脊髓液，但是應用於腦膜炎治療的經驗不多。
¨ 劑量: 30 mg/kg q6h
l BETA-LACTAMASE INHIBITORS
¨ 使細菌之beta-lactamase失去活性，而加寬一些beta-lactam抗生素的抗菌範圍，對於Acinetobacter, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citrobacter等革蘭氏陰性菌之beta-lactamase大多無效。
¨ 對於腦脊髓液之穿透能力為中等到差的程度，不建議使用於腦膜炎的治療。
¨ 抗菌範圍: staphylococcus (oxacillin-resistant Staphylococcus aureus除外), 社區感染常見的革蘭氏陰性菌, 厭氧菌
¨ 臨床應用: 中耳炎，鼻竇炎，肺炎，咬傷感染，泌尿道感染等。
¨ Clavulanate
+ Amoxicillin-clavulanate (Augmentin): 常見腹瀉的副作用
PO: 25-50 mg/kg/day q8h (count as amoxicillin + clavulanate)
IV: 30 mg/kg q8h
+ Ticarcillin-clavulanate (Timentin): 對於革蘭氏陰性菌的效果較佳，可用於嚴重的革蘭氏陰性菌感染，200-300 mg ticarcilllin/kg/day, q4-6h
¨ Sulbactam: 相對於clavulanate而言，對於b-lactamase抑制的種類較多，但強度稍微比較弱。
+ Ampicillin-sulbactam (Unasyn): 100 ampicillin mg/kg/day q6-8h
¨ Tazobactam: 構造與作用範圍類似sulbactam，作用強度類似clavulanate
+ Piperacillin-tazobactam (Tazocin): 作用稍強於ticarcillin-clavulanate，主要可能是piperacillin本身的作用較強之故。
l AMINOGLYCOSIDES:
¨ 一般特點:
+ 抗菌範圍: 革蘭氏陰性菌、Staphylococcus aureus (需要合併使用其他有效藥物，否則24小時內就會出現抗藥性)、enterococcus (需要與有效的penicillin或vancomycin併用)，對於厭氧菌與pneumococcus無效。
+ "Post-antibiotic effect": persistent suppression of bacterial growth after short antimicrobial exposure; 因為此特點所以可以加長給藥間隔，不但其療效一樣，副作用也可以減少。成人可以一天一次給予，兒童則缺乏相關研究資料，目前建議可以分為一天兩次給予。
+ 與抑制細胞壁的抗生素有加成作用(synergy)
+ 在支氣管分泌物內的濃度很低。
+ 經由腹腔內(intraperitoneal route) 與肋膜腔 (intrapleural route) 內給予，會快速吸收進入血流，也必須注意其血中藥物濃度。
+ 大多需要合併其他藥物使用。
+ 在腦脊髓液中濃度極低，不用於腦膜炎治療。
¨ 作用機制: 抑制蛋白質合成
¨ 抗藥性機制: 酵素作用改變構造 (enzymatic modification, 最常見), 不易進入細胞內, 核醣體結合部位之變化
¨ 副作用
+ 神經肌肉麻痺 (neuromuscular paralysis): 發生於血中濃度上升太快，肌肉注射或20-30分鐘靜脈滴注可以預防發生這種副作用 (將一天劑量一次給予時，需靜脈滴注30-60 分鐘)。
+ 耳功能障礙 (ototoxicity): 包括聽力與平衡功能，多次使用後會累積性地增加此副作用之發生與嚴重度，大多為不可恢復性。
+ 腎臟毒性(nephrotoxicity): 主要影響近端腎小管；發生此副作用時，尿液大多不會減少 (nonoliguric)：大多在停藥後可以恢復。
+ 很少有病人同時出現耳功能障礙與腎臟毒性，也很少有病人同時出現聽力與平衡障礙。
¨ Streptomycin: 很多革蘭氏陰性菌具有抗藥性，但是對於結核桿菌的效果最好，所以目前只用於結核病之至寮。
¨ Kanamycin: 抗菌範圍狹窄
¨ Spectinomycin: 只用於淋病，沒有耳功能障礙與腎毒性。
¨ Neomycin: 口服使用，不會吸收，以12.5-25 mg/kg q6h 的劑量用於腸胃道滅菌之用(gastrointestinal sterilization)，例如手術前之腸胃道處理、肝衰竭之治療。
¨ Gentamicin (Garamycin): 6-7.5 mg/kg q8-12h
¨ Tobramycin (Nebcin, Tobra): 有研究指其副作用稍低於gentamicin, 6-7.5 mg/kg/day q8-12h
¨ Netilmicin (Netromycin): 有動物實驗指其腎毒性低於gentamicin, 有研究指其腎毒性與耳毒性低於tobramycin; 5.5-8.0 mg/kg/day q8-12h
¨ Dibekacin (Dibekacin): 1-2 mg/kg/day q8-12h
¨ Amikacin (Amikin, Amikacin): 為最後發現的此類抗生素，抗藥性比例最低，腎毒性與gentamicin相當；對於atypical mycobacteria的效果最佳；劑量: 15-25 mg/kg/day, q8-12h
l TETRACYCLINES
¨ 抗菌範圍: 廣效性，包括mycoplasma, rickettsia, chlamydia等, 但是因為大多有其他更有效的藥物，所以使用時機有限。
¨ 作用機制: 抑制蛋白質合成
¨ 抗藥性機制: 進入細胞減少或排出細胞增加
¨ 藥理學上依照半衰期分為三組：
+ Short-acting: chlortetracycline, oxytetracycline,tetracycline
+ Intermediate: demeclocycline, methacycline
+ Long-acting: doxycycline (半衰期最長，一天一次), minocycline
¨ 副作用:
+ 皮膚與過敏反應: 不常見
+ 牙齒與骨骼: 牙齒黃或灰棕變色，牙齒發育不良 (enamal hypoplasia)，與累次使用的總劑量有關，避免使用於6-8歲以下恆齒尚未長全的兒童與授乳婦女。
+ 腸胃不適: 惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉 (腸胃道細菌群改變)；不喝水直接吞下並平躺時，會導致食道潰瘍。
+ 脂肪肝
+ 惡化原有的腎衰竭
¨ 臨床應用: mycoplasma pneumonia, Rocky Mountain spotted fever etc.; 除了doxycycline以外不宜用於腎功能障礙之病人。
¨ Tetracycline capsule (Achromycin V): 25-50 mg/kg/day 2-4 divided doses
¨ Minocycline (Minocin): 4 mg/kg initially, then 2 mg/kg q12h, 有平衡功能失常的特殊副作用(vertigo)
¨ Doxycycline (Vibramycin; cap, calcium chelate): 對於牙齒的影響較小，4.4 mg/kg/day X 1 day initially, 2.2-4.4 mg/kg qd maintenance
l CHLORAMPHENICOL
¨ 抗菌範圍: 革蘭氏陽性與陰性菌、厭氧菌、rickettsia、chlamydia
¨ 藥理學
+ 在肝臟代謝，與glucuronyl acid結合，由腎臟排出。
+ 對於腦脊髓液的穿透力極佳，在中樞神經系統的濃度高於大部分的其他抗生素。
¨ 副作用
+ 骨髓造血抑制作用: 包括與劑量有關的可逆性抑制作用、與特異體質有關的再生不良性貧血 (idiosyncratic aplastic anemia，發生率1/24,500-40,800)，前者在停藥後可自行恢復，後者極為嚴重而可能致命。
+ 兒童白血病：有報告指出本藥與兒童的急性淋巴性與非淋巴性白血病都有關，尤其是之前沒有再生不良性貧血兒童接受超過十天治療者。
+ Gray baby syndrome: 新生兒肝臟的代謝酵素功能不全，使用本抗生素可能導致藥物濃度過高而出現腹脹、嘔吐、肌肉弛張 (flaccidity)、發紺、循環衰竭與死亡。
+ 視神經炎 (optic neuritis)
¨ 臨床應用:
+ Brain abscess: 為目前小兒科使用最常見的時機，主要是考量本抗生素對於腦部的優越穿透力與對於厭氧菌的有效性。
+ Typhoid fever and invasive salmonellosis: 首選用要為ceftriaxone
+ Meningitis of childhood: 首選用藥為penicillin, 第三代cephalosporin等
+ Ampicillin-resistant hemophilus, rickettsia, melioidosis: 都有其他有效而更安全的藥物
¨ Chloramphenicol capsule (12.5 mg/kg q6h), Chloramphenicol palmitate emulsion (50 mg/kg/day q6h), Chloramphenicol sodium succinate injection (50 - 100 mg/kg/day q6h)
¨ Thiamphenicol capsule: 20-50 mg/kg/day q8h, 構造類似chloramphenicol, 對於骨髓造血的可逆性抑制作用強於chloramphenicol, 但是到目前為止還沒有出現再生不良性貧血的報告; 不會與glucuronyl acid結合。
l NITROIMIDAZOLES
¨ 抗菌範圍：絕大部分厭氧菌，與carbapenem同為對抗厭氧菌最有效的藥物；某些寄生蟲。
¨ 對於腦脊髓液與腦膿瘍的穿透力極佳。
¨ 副作用:
+ 神經毒性：最主要的副作用，包括週邊神經病變 (peripheral neuropathy)、ataxia、抽搐 (seizures) 等，發生抽搐時必須馬上停藥。
+ 腸胃不適、皮疹、排尿困難 (dysuria)、胰臟炎、紅棕色尿液等。
¨ 臨床應用: 厭氧菌感染 (包括腦膿瘍)、寄生蟲感染。
¨ Metronidazole (Flagyl, Anegyn)：po: 7.5 mg/kg/dose q6h po; iv: loading 15 mg/kg, then 7.5 mg/kg/dose q6h。
¨ Ornidazole (Tiberal Tablet): 作用類似metronidazole, 半衰期較常, 一天口服一次。
l RIFAMYCINS
¨ 抗菌範圍：對於葡萄球菌極為有效，對於某些革蘭氏陽性與革蘭性陰性細菌有效，對於結核菌有效。
¨ 對於幾乎所有組織的穿透力都很好，對於腦脊髓液的穿透力約為0-11%，但是在腦膜炎的時候可達到10-90%。
¨ 單一使用的時候，會很快發生細菌的抗藥性。
¨ 副作用：肝酵素上升 (5-20%)、胃腸不適、皮膚症狀、一過性白血球與血小板低下、中樞神經症狀、腎衰竭、橘紅色尿液與唾液。
¨ 臨床應用:
+ Mycobacteria (含atypical mycobacteria)
+ Staphylococcus: 與其他抗生素一齊使用
+ Legionellosis: 與erythromycin一齊使用
+ Meningitis prophylaxis: 細菌性腦膜炎患者家中親蜜接觸者的預防性投藥
² H. influenzae type b: < 4 yr, 20 mg/kg/day qd-bid X 4 days
² Meningococcus: 10 mg/kg bid X 2 days
¨ 口服劑量: 10-15 mg/kg/day qd; max. 600 mg/day
+ Rifamycin injection (Rifocin): 10-30 mg/kg qd
¨ Rifabutin: 對於結核桿菌有效，包括對於rifampin有抗藥性的結核菌在內 (1/3)，對於Mycobacterium avirum-intracellulare complex的效果較佳, 副作用類似rifampin。
l ERYTHROMYCIN AND RELATIVES: macrolide antibiotic
¨ 抗菌範圍: 廣效性地對於革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、legionella, mycoplasma, chlamydia, rickettsia 等都有效; 對於staphylococcus, hemophilus, enterobacteriaceae等的作用較不可靠; 台灣地區的group A streptococcus與 pneumococcus有相當高的比率對此類抗生素有抗藥性。
¨ 藥物交叉反應 (drug interactions): 與下列藥物競爭代謝路徑 (肝臟的cytochrome P450酵素) 而容易導致藥物過量 - theophylline, warfarin, methylprednisolone, carbamazepine, cyclosporine, digoxin, disopyramide, phenytoin, quinidine, procainamide, cisapride, terfenadine (Teldane), astemizole (Hismanal); 其中，cisapride、terfenadine與astemizole過量時可能引起致命的心律不整副作用。
¨ 副作用:
+ 胃腸不適：最常見，於用藥後短時間內出現，紅黴素發生腸胃不適的機率約為20%，為一種特異體質。症狀包括腹絞痛、噁心、嘔吐、腹瀉。靜脈注射紅黴素也可能出現這種副作用。可能的原因為紅黴素可以與腸胃道的motilin接受器結合，而導致蠕動加速。
+ Thromophlebitis: 靜脈注射時
+ Cholestatic hepatitis: 與紅黴素的結合基 (base) 有關，大多出現於使用estolate 型式的製劑(Ilosone)
+ 過敏，暫時性聽力障礙
¨ 臨床應用:
+ 為多種感染的首選用藥: Mycoplasma pneumoniae infections, legionella pneumonia, diphtheria, pertussis, Chlamydia trachomatis infection, Chlamydia pneumoniae infection; Campylobacter jejuni gastroenteritis
+ 對於penicillin過敏時，為治療streptococcus的替代藥物。
¨ Erythromycin ethylsuccinate (Erythrocin granules), Erythromycin stearate tablet (Erythrocin): 30-50 mg/kg/day q6h
¨ Erythromycin lactobionate (Erythrocin for injection): 20-30 (15-20) mg/kg/day, iv slow infusion (嚴重退伍軍人症而且無法進食時使用)
¨ 新型巨分子抗生素 (macrolide antibiotic):
+ 共同特點：胃腸副作用減少 (均低於10%)、藥物交叉反應大多可以忽略、半衰期延長。
+ Roxithromycin (Rulid): 10 mg/kg/day, bid
+ Clarithromycin (Klaricid): 15-20 mg/kg/day, bid; 對於atypical mycobacteria的作用較強，有類似紅黴素的藥物交互作用 (carbamazepine, cisapride, cyclosporin, digoxin, rifampin, rifabutin, ritonavir, terfenadine, zidovudine)。
+ Azithromycin (Zithromax): 10 mg/kg/day, qd; 對於某些革蘭氏陰性菌的效果較佳，在組織內可以維持很長的有效藥物濃度，只需要服用三至五天的療程。
l CLINDAMYCIN
¨ 抗菌範圍: 革蘭氏陽性菌、厭氧菌；所有的腸內菌 (Enterobacteriaceae) 都有抗藥性。
¨ 即使有腦膜炎，對於腦脊髓液的穿透力甚差。
¨ 副作用：
+ 偽膜性大腸炎 (pseudomembranous colitis)：發生率0.01-10%，因為此副作用可能致命，稍微限制了此藥的臨床應用。
+ 過敏、腹瀉、肝毒性、嗜中性白血球減少、血小板減少、局部刺激。
¨ Clindamycin (Cleocin capsule): 8-25 mg/kg/day q8h-q6h.
¨ Clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate Injection): < 1 mo 15-20 mg/kg/day q6-8h, > 1 mo 15-40 mg/kg/day q6-8h.
l GLYCOPEPTIDES
¨ 抗菌範圍：侷限於革蘭氏陽性菌，包括Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, streptococcus, enterococcus, pneumococcus, Clostridium difficile etc.
¨ 副作用:
+ 發燒、寒顫、靜脈炎
+ 紅頸症候群 (red-neck syndrome) 或紅人症候群 (red-man syndrome)：快速由靜脈輸注引起組織胺釋放，在頭、頸、胸部出現潮紅現象。
+ 耳毒性 (ototoxicity)：大多為永久性。
+ 腎毒性 (nephrotoxicity)：以前上市的製劑因為純化不全，所以比較常見這種副作用。目前的製劑純化程度較佳，如果血清濃度在建議範圍內，則此副作用極為罕見。
+ 皮疹、過敏。
¨ 臨床應用: oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, oxacillin-resistant Staphylococcus epidermidis, penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, pseudomembranous colitis
¨ Vancomycin (Vancocin): 兒童劑量 40-60 mg/kg/day q6-8h, 成人劑量 20-40 mg/kg/day q6-8h
*治療藥物監測 (therapeutic drug monitoring)：建議之最低 (trough) 血清濃度為5-10 mg/ml，靜脈輸注結束後一小時所抽的血清最高 (peak) 濃度為20(25)-40 mg/ml 。
¨ Teicoplanin (Targocid): 抗菌效果與副作用類似 vancomycin，常見交叉抗藥性 (cross resistance)；劑量：新生兒 6 mg/kg qd，兒童10 mg/kg qd。
l POLYMYXINS
¨ 抗菌範圍：幾乎只對革蘭氏陰性菌有效。
¨ 經口服無法吸收，但是在早產兒或新生兒則為例外，為此藥之禁忌 (本劑之全身性副作用太大)。
¨ Colistin sulfate (Polymyxin E): 選擇性胃腸道滅菌(selective gastrointestinal decontamination); 因為無法進入組織內，所以對於導致侵入性腸炎的salmonella與shigella等感染無效。
l SULFONAMIDES
¨ 作用機制：抑制葉酸 (folic acid) 合成，與trimethoprim有加成作用而常常一齊使用 (Backtar)。
¨ 抗菌範圍：廣效地包括革蘭氏陽性、革蘭氏陰性細菌、放射線菌 (actinomyces)、chlamydia、plasmodia、toxoplasma、Pneumocystis carinii。
¨ 副作用:
+ 過敏：包括皮疹至Stevens-Johnson syndrome等各種過敏反應，幾乎是所有抗生素中最容易引起過敏反應的一種。
+ 溶血性貧血：蠶豆症 (glucose-6-phosphatase deficiency) 患者禁用。
+ 與膽黃素 (bilirubin) 競爭與血清蛋白的結合：新生兒禁用。
+ 胃腸不適、頭痛、肝毒性、結晶尿 (crystalluria)、腎毒性。
¨ 臨床應用: 泌尿道感染、細菌性腸胃炎、呼吸道感染、肺囊胞蟲 (Pneumocystis carinii) 感染等。
¨ Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Baktar tab, Septrin for infusion)
+ 一般感染：40-50 mg/kg/day, bid
+ 肺囊胞蟲感染：120 mg/kg/day q6h iv
l OXAZOLIDINONES
¨ 作用機制：抑制蛋白質合成。
¨ 抗菌範圍：革蘭氏陽性細菌(包括staphylococcus, streptococcus, pneumococcus, enterococcus)、Clostridium、Prevotella、Peptostreptococcus、Mycobacterium tuberculosis。
¨ 副作用: 腸胃道副作用(60%，主要為舌頭變色)、毛囊炎 (21%)。
¨ 臨床應用：ORSA、ORSE、vancomycin-resistant enterococci、penicillin-resistant pneumococcus、TB。
¨ 特殊藥物：eperezolid, linezolid。
l QUINOLONES
¨ 作用機制：抑制DNA合成 (DNA gyrase與topoisomerase IV)
¨ 古老製劑：nalidixic acid (Negacide)與pipemidic acid (Dolcol)，只用於泌尿道感染。對於ampicillin、Baktar有抗藥性的salmonella、shigella，可以考慮用nalidixic acid治療。
+ Nalidixic acid (Negacide tab)：loading 55 mg/kg/day; maintenance 33 mg/kg/day qid。
¨ 新型製劑：
+ 抗菌範圍：抗菌範圍極廣，尤其是ciprofloxacin，包括大部分格蘭氏陰性細菌、staphylococcus、mycoplasma、leginella、chlamydia、ureaplasma、分枝桿菌(mycobacteria)、；最主要無效的菌種為streptococcus、pneumococcus與一些厭氧菌。
+ 副作用:
² 年幼動物在實驗中會導致承受體重關節 (weight-bearing joints) 的軟骨病變。在人類則可能引起可恢復的關節痛 (兒童與成人皆然)，長期使用會導致關節腫，並無永久性骨骼生長不良的現象。小兒科應該儘量避免使用，但是在有絕對需要的時候可以使用。
² 腸胃不適：發生率3-17%：噁心、嘔吐、腹部不舒服。
² 中樞神經系統副作用：發生率0.9-11%：頭痛、頭暈 (dizziness)、失眠，罕見發生抽搐。
² 過敏與皮疹：發生率0.4-2.2%。
+ Norfloxacin (Baccidal): 只適用於泌尿道感染、腸胃道感染
+ Enoxacin (Flumark)
+ Ofloxacin (Tarivid)
+ Lomefloxacin (Lomebact)
+ Ciprofloxacin (Ciproxin tab, injection): 20-40 mg/kg/day, bid, po; 3.2 - 12.5 mg/kg/day bid iv。
+ 新型藥物：trovafloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, clinafloxacin, sitifloxacin，增加對厭氧菌之作用。
l NITROFURANTOIN
¨ 對於很多革蘭氏陽性與革蘭氏陰性細菌均有笑，尤其是常見的泌尿道致病菌。在大部分的器官組織中都無法達到有效的濃度，所以只用於泌尿道感染，最常見的副作用是胃腸道不適。
l FOSFOMYCIN: 屬於epoxide
¨ 抗菌範圍: 革蘭氏陽性與陰性細菌，包括Staphylococcus aureus、某些streptococcus、大多數腸內菌 (Enterobacteriaceae)、Neisseria：對於大部分的Klebsiella pneumoniae、enterobacters、Bacteroides、Morganella morganii無效；因為分子構造特殊，與其他種類抗生素沒有交叉抗藥性。
¨ 單一使用此抗生素時，細菌會快速地產生抗藥性，所以對於中度至嚴重感染不宜單一使用本藥。
¨ 可穿透進入腦脊髓液。
¨ 副作用：靜脈炎、胃腸不適 (8%)、一過性肝功能異常、皮疹、鈉鹽過多。
¨ 臨床應用：oxacillin-resistant Staphylococcus aureus、泌尿道感染、腸胃道感染、呼吸道感染。
¨ 劑量: 100-200 mg/kg/day, q12h, iv for 1 hr
l FUSIDIC ACID (Fucidin)
¨ 類似類固醇 (steroid) 的分子構造。
¨ 作用機制：抑制蛋白質合成。
¨ 抗菌範圍：Staphylococcus aureus (包括某些ORSA)、Staphylococcus epidermidis、Neisseria、fusobacterium之外的厭氧菌，對於其他菌種效果不佳，對於革蘭氏陰性桿菌均無效。
¨ 副作用：靜脈炎、可逆性黃疸、與膽黃素競爭蛋白結合、胃腸不適。
¨ 臨床應用：oxacillin-resistant Staphylococcus aureus
*新生兒之抗生素建議劑量：
Dosage
< 1 Week
1 Week - 1 Month
(mg/kg/dose)
BW<2000g
BW>2000g
BW<2000g
BW>2000g
Amikacin
7.5 q12h
7.5-10 q12h
10-15 q12h
15 q12h
Gentamicin
2.5 q12h
2.5 q12h
3.5-4 q12h
3.5-4 q12h
Tobramycin
2 q12h
2 q12h
3 q12h
3 q12h
Netilmicin
2.5 q12h
2.5 q12h
3.5-4 q12h
3.5-4 q12h
Aztreonam
30 q12h
30 q8h
30 q8h
30 q6h
Oxacillin*
25 q12h
25 q8h
25-35 q8h
25-35 q6h
Cephalothin
20 q12h
20 q8h
20 q8h
20 q6h
Cefazolin
20 q12h
20 q12h
20 q12h
20 q8h
Cefotaxime
50 q12h
50 q8-12h
50 q8h
50 q6-8h
Ceftazidime
50 q12h
30 q8h
30-50 q8h
30-50 q8h
Ceftriaxone
50 q24h
50 q24h
50 q24h
50-80 q24h
Erythromycin
10 q12h
10 q8h
10-15 q12h
10-15 q8h
Clindamycin
5 q12h
5 q8h
5 q8h
5 q6h
Ampicillin*
25 q12h
25 q8h
25-30 q8h
25-30 q6h
Penicillin G*
25000U q12h
25000U q8h
25000U q8h
25000U q6h
Metronidazole
7.5 q12-24h
7.5 q12h
7.5 q12h
15 q12h
Vancomycin
10-15 q12h
15 q12h
10-15 q8h
10-15 q8h
*治療腦膜炎的時候將建議劑量加倍。
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